Болезни вен и лимфатической системы конечностей - Даудярис Й.П.
Скачать (прямая ссылка):
68
поднятыми. Вокруг язвы обычно наблюдается широкая зона индурации и гиперпигментации (рис.
26).
Язвы часто не заживают месяцами и годами, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним, которая склонна повторно изъязвляться. Тяжелая работа, переутомление, травмы или продолжительная ходьба являются причинами частых рецидивов варикозных язв.
Хронические язвы могут злокачественно перерождаться. Мы наблюдали
2 таких больных.
Экзема, дерматит, трещины кожи и особенно язвы являются воротами инфекции. Инфекция и аутосенсибилизация тканей вызывают тромбофлебит варикозных вен, который, однако, чаще бывает асептическим. Тромбиро-ванные вены со временем
реканализируются, но их функция еще больше нарушается из-за оставшихся организованных пристеночных тромбов и разрушения клапанов. Таким образом, повторные тромбофлебиты усиливают декомпенсацию и ускоряют прогрессирование болезни. Иногда тромбоз из подкожных вен распространяется в глубокие вены.
Диагностика. Поставить точный диагноз, отражающий распространение и степень варикозной болезни, функциональное состояние подкожных, перфорантных и глубоких вен, а также позволяющий выбрать рациональный метод лечения, часто нелегко.
Необходимо всесторонне обследовать больного и установить зависимость жалоб от варикозной болезни или от другого заболевания, например от плоскостопия, воспаления сустава, мышц или нерва и т. д. Для вари-
Рис. 26. Варикозные язвы в области внутренней лодыжки с обширной индурацией вокруг. Варикозное расширение вен IV степени
козной болезни не характерны сильные боли в конечности. Необходимо собрать подробный анамнез, выяснить условия труда и быта, перенесенные болезни, особенно флеботромбоз, начало и причины болезни, ее течение, осложнения и предыдущее лечение.
Исключительно важно диагностировать опухоли брюшной полости и таза, которые могут служить причиной вторичного (компенсаторного) варикозного расширения вен. Женщин необходимо обследовать гинекологически, а мужчин — пальцем через прямую кишку.
При диагностике наиболее важны жгутовые пробы. Они позволяют оценить состояние подкожных, перфорантных и отчасти глубоких вен, степень их поражения.
Из 6625 обследованных нами больных 2584 (39%) страдали компенсированным расширением вен I—II степени. Несостоятельность клапанов выявлена у 4041 (61%) больного, из которых 3931 оперирован. Несостоятельность клапанов выявлена у 59% больных с неосложненным и у 99,4% с осложненным варикозным расширением вен. Экзема, индурация и язвы чаще наблюдаются при несостоятельности перфорантных и малой подкожной вен.
Состояние глубоких вен определяют при пробах Пер-теса и Пратта. У 88% больных эти пробы оценены как положительные, а глубокие вены признаны здоровыми. У 11% больных во время проб наполнение подкожных вен не уменьшалось или уменьшалось незначительно. В этих случаях маршевая проба считалась отрицательной или сомнительной, а состояние глубоких вен — неясным. Только при флебоманометрии и флебографии было установлено, что глубокие вены не поражены. Результаты пробы Пертеса и других проб оказались неясными у больных с толстыми голенями, наличием обширной индурации, плохо видными, скрытыми в клетчатке варикозными венами. Их уменьшение или наполнение трудно выявить даже при пальпации. Жгутовые пробы сложно выполнить у старых, ожиревших, малоподвижных людей, которые медленно ходят, медленно встают, быстро устают. Результаты проб зависят от интенсивности ходьбы, степени перетягивания конечности и субъективной их оценки.
При сомнительных результатах маршевой пробы Пертеса показано проведение флебоманометрии, флебографии и других исследований.
Функциональная флебоманометрия помогает уточнить
70
данные жгутовых проб и объективно оценить функцию подкожных, перфорантных и глубоких вен. Для диагностики наиболее ценны пробы с ходьбой на месте, проба Вальсальвы и особенно предложенная нами манжетная проба. При полноценных клапанах подкожных, перфорантных и глубоких вен давление в подкожных венах ноги во время ходьбы на месте резко снижается (до 3,4—3,9 кПа, т. е. 35—40 см вод. ст.) и после прекращения ее медленно возвращается к исходному уровню. Медленное и незначительное (до 9,8—10,8 кПа, т. е. 100—110 см вод. ст.) снижение давления во время ходьбы и быстрый возврат к исходному уровню после нее указывают на несостоятельность клапанов подкожных и перфорантных вен, рефлюкс крови в венозных стволах. В случае тромбоза или реканализации после тромбоза глубоких вен снижение давления во время ходьбы выражено еще меньше или отсутствует.
При выполнении манжетной пробы давление как в компенсированных, так и в декомпенсированных подкожных венах конечности резко (до 3,4—3,9 кПа, т. е. 35—40 см вод. ст.) снижается и после ходьбы медленно возвращается к исходной величине (рис. 27). В случае несостоятельности подкожных и перфорантных вен голени ВД во время пробы снижается только до 5,9—7,8 кПа (75—80 см вод ст.) и в течение 8—10 с возвращается к исходному уровню. Таким образом, манжетная проба позволяет дифференцировать несостоятельность подкожных и перфорантных вен. При тромбозе глубоких вен во время пробы давление в подкожных венах не снижается или незначительно повышается из-за нарушения оттока. В случае реканализации глубоких вен давление в подкожных венах при пробе снижается незначительно (0,29—0,49 кПа, т. е. 3—5 см вод. ст.).
