Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
7.3. Защитные механизмы детоксикации
догенной интоксикации в этих стадиях и необходимость про- 7 должения детоксикационных мероприятий. В реактивной стадии острого разлитого перитонита повторные сеансы ОПФ проводили на 3— 4-е сутки, а в терминальной стадии очередной сеанс плазмафереза требовалось проводить спустя 24—48 ч вследствие более быстрого нарастания эндогенной интоксикации. При последующих 2—3 сеансах ОПФ отчетливо улучшались как субъективные, так и объективные показатели.
При применении непрерывного и прерывистого методов плазмафереза у больных со стабильной гемодинамикой клинические и лабораторные показатели улучшались почти в одинаковой мере. У больных с тенденцией к гипотонии при применении прерывистого метода плазмафереза отмечалось нарастание тахикардии, гипотонии, для коррекции которых приходилось прекращать сеанс плазмафереза и корригировать гемодинамику. На аппарате ПФ-0,5, даже при нестабильной гемодинамике, в процессе и после сеансов ОПФ не выявлено тенденции к гипотонии, а у большинства больных с выраженной эндогенной интоксикацией, гипопротеинемией, иммунодефицитом и с нестабильной гемодинамикой (большинство таких больных находится в токсической и терминальной стадиях разлитого перитонита) экстракорпоральную детоксикацию желательно начинать с применения непрерывного метода плазмафереза как более щадящего. В дальнейшем в зависимости от состояния гемодинамики плазмаферез можно продолжать и прерывистым методом, существенным недостатком которого является одномоментное выключение из кровотока не менее 400 мл крови, что у ослабленных больных может вызвать развитие гемодинамических нарушений.
Проведение сочетанной эфферентной терапии — дискретного плазмафереза с последующей перфузией самотеком форменных элементов крови через ксеноселезёнку — повышает эффективность хирургического лечения разлитого перитонита в ток-
523
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
524
7 сической и терминальной фазах за счет более выраженного им-муномодулирующего и детоксикационного эффектов, чем изолированное применение каждого из методов.
Известно, что в терминальной фазе перитонита, когда лимфатическая система оказывается перегруженной бактериями, токсинами, продуктами межуточного обмена и аутолиза, основная масса токсичных веществ начинает поступать по системе воротной вены в печень. В исследованиях последних лет было показано 3-кратное увеличение содержания эндотоксина грамотрицательных бактерий в системе воротной вены по сравнению с общим кровотоком при распространенных формах перитонита. В этой связи полноценное комплексное лечение (зондо-вая декомпрессия и лаваж кишечника, селективная его деконта-минация, введение лекарственных веществ непосредственно в воротную вену, холодовая перфузия печени, перфузия её окси-генированной кровью) не сопровождается существенным снижением летальности при токсической гепатопатии у больных перитонитом.
Для повышения эффективности лечения токсической гепатопатии у больных перитонитом A.B. Ватазиным был разработан метод селективной экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) крови из воротной вены. В качестве методов селективной ЭКД использовали бифильтрационный каскадный обменный плазмаферез, оптимизированную методику гемофильтрации и плазмосорбцию. Соответственно методы называли: бифильтрационный каскадный обменный портоплазмаферез (БиФ-КОПП), портогемофитьтрация (ПГФ) и портоплазмосорбция (ППС). Принципиальная схема БиФКОПП представлена на рисунке 7.6.
В процессе процедуры, помимо фильтрационного обменного плазмафереза, происходят отмывание и жидкостная оксиге-нация клеток крови в специально сконструированном устрой-
7.3. Защитные механизмы детоксикации
Рис. 7.6. Принципиальная схема бифильтрационного каскадного обменного плазмафереза
1, 2, 3 — роликовые насосы, 4 — плазмофильтр, 5 — колонка для отмывания эритроцитов, 6 — гемофильтр, 7 - контейнер для сбора плазмы, 8 - раствор для отмывания эритроцитов, 9 - контейнер для сбора промывной жидкости, 10 — плазмозамешающий раствор.
стве. Отмытые с мембран клеток токсины вместе с промывной жидкостью фильтруются с помощью гемофильтра. Используют аппарат для гемофильтрации HFM-10-1, гемофильтр FH-77-H фирмы «Gambro» (Швеция) и плазмофильтр P-2-S фирмы «Fresenius» (Германия). Объем одного сеанса плазмафереза составил 800,3±60,1 мл. Плазмопотерю компенсируют адекватным количеством свежезамороженной донорской плазмы и альбумина.
Гемофильтрацию осуществляют на аппарате HFM-10-1 с использованием гемофильтра FH-77-H фирмы "Gambro". Объем ультрафилътрата составил 24,6±1,2 л.
При проведении плазмосорбции применяют плазмофильтр P-2-S фирмы "Fresenius" и гемосорбент СКН-4М, используют аппарат для мембранного плазмафереза PFM-10-1 фирмы "Gambro". Объем перфузируемой плазмы составил 1840+20 мл.
525
7. Статуспротезирование при AC с ПОН
526
7 В процессе заполнения экстракорпорального контура отме-
чается обеднение портального притока к печени при всех вариантах сосудистых доступов. При этом нарушения печеночной гемодинамики наиболее выражены при артериовенозном сосудистом доступе, что обусловлено, на взгляд A.B. Ватазина, реакцией централизации кровообращения в ответ на транзиторную кровопотерю. После заполнения экстракорпорального контура сравнительный анализ сосудистых доступов доказывает преимущества порто-портальной циркуляции. Так, при портокаваль-ном и артериовенозном сосудистых доступах в момент возврата крови в сосудистую систему сохраняется снижение гепатопор-тального кровотока. При порто-портальной циркуляции в момент возврата крови из экстракорпорального контура отмечается даже увеличение чреспечёночного кровотока.
