Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
150
"Лактосоль" — натрия хлорида 6,2 г, натрия лактата — 3.3 г. натрия гидрокарбоната 0,3, калия хлорида 0.3. кальция хлорида 0,16 г, магния хлорида 0,1 г на 1л воды.
Наибольшее распространение получили растворы "Квартасоль” и "Трисоль” (или раствор Филлипса N1). Следует, однако, иметь ввиду, что и растворе ‘‘Трисоль’' количество натрия превышает его наличие в испражнениях, поэтому длительное применение этого раствора может привести к гипернатриемии, а также к гилеркалиемии. Гиперкалиемия сказывается неприятными ощущениями в области сердца, высоким зубцом Т на ЭКГ. В этих случаях нужно перейти на введение раствора "Дисоль" (или раствор Филлипса N2), лишенного калия. Кроме того, раствор "Трисоль” нельзя хранить более 6 ч, так как нестойкий гидрокарбонатный буфер — натрия гидрокарбонат — при длительном хранении превращается в натрия карбонат, не имеющий буферных свойств. Однако ввиду относительной дешевизны и доступности ингредиентов раствора, он получил широкое распространение. Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигаются при внутривенной инфузии раствора "Квартасоль”.
Инфузия коллоидных растворов холерным больным противопоказана, так как они еше больше повышают онкотическое давление крови.
Первый этап лечения — эго первичная регидратация, ликвидация гиповолемического шока. Тяжелым больным солевые растворы вводятся немедленно в количестве, равном 10% массы (веса) больного. Внутривенно полиионные растворы, подогретые до 36—38 °С, при первичной регидратации вводятся струйно в течение первых 2-х часов, причем первые 2—4 л вводятся со скоростью 100—120 мл/мин (до 5—7 л за 1 — 1,5 часа), остальной объем — капельно по 60—30 мл/мин. Через 15—20 минут от начала введения начинает определяться пульс и артериальное давление, через 35—40 минут исчезает одышка, уменьшается цианоз, появляется голос. Через 4—6 часов от начала введения солевого раствора состояние больного значительно улучшается: уменьшаются жажда, боли в мышцах. исчезают симптомы гиповолемического шока. В этот период нельзя назначать вазоконстрикторы и препараты кардиотонического действия, так как они способствуют ишемии почек. Если во время проведения инфузионной терапии возникают пирогенные реакции, то введения солевых растворов не прекращают, а в систему добавляют промедол с пиполь-феном или преднизолон (30—60 мг). Преждевременное уменьшение скорости введения солевых растворов или прекращение их вливания может привести к необратимым метаболическим изменениям в почках, миокарде и других органах, к развитию повторного шока.
Второй этап лечения — это корригирующая регидратация, объем которой определяется скоростью потерь жидкости с испражнениями и рвотой. Потери жидкости измеряются по 4—6 часовым интервалам и отражаются в реанимационной карте. Солевой раствор вводят внутривенно уже не струйно, а капельно со скоростью до 60 мл/мин. уменьшая скорость введения раствора до 5—10 мл/мин по показаниям. Нужное количество солевого раствора для инфузии можно определить по формуле Филлипса:
V=4 • 10’(D-1025) • р
где V — объем жидкости в мл, необходимый для введения.
D — удельный вес плазмы больного,
р — масса (вес) больного.
Вливание растворов со скоростью до 60 мл/мин. в объеме до 60 мл/ кг массы тела может проводиться без специального лабораторного контроля. но требует тщательного наблюдения за больным с обязательным измерением потерь.
На фоне регидратационной терапии восстанавливаются гемодинамика. прекращается рвота, нормализуется дыхание. Критерием возможности прекращения внутривенного введения солевого раствора являются значительное уменьшение объема стула, появление испражнений калового характера, отсутствие рвоты и преобладание количества мочи над количеством испражнений в последние 6—12 часов. Общий объем вводимого раствора за 3—5 дней лечения взрослого больного может составлять 20—80 л. При алгидной холере внутривенная инфузия солевых растворов продолжается еще дольше.
При лечении холеры противопоказаны переливания крови, плазмы, их производных, назначение кровезаменителей. В случаях некомпенсированной гипокалиемии необходимо с 3—4-го дня лечения дополнительно назначать калия хлорид или калия цитрат по 1 г 3 раза в день. Успех лечения определяется не только правильно проведенной регидратацией, но и полноценной коррекцией продолжающихся потерь воды и солей, которая осуществляется в тяжелых случаях в течение нескольких суток.
После прекращения рвоты переходят на пероральное назначение глюкозо-солевой смеси "Оралит" или смеси “Регидрон”. Перо'ральный прием жидкости по объему должен несколько превышать суммарный объем диареи и диуреза, поскольку необходимо учитывать еще и потери организмом воды за счет дыхания и потоотделения.
При среднетяжелом течении холеры, если по показаниям (рвота и др.) необходимо прибегать к внутривенным введениям солевых растворов, то можно начинать их введение не струйно. а капельно (60—20 мл/ мин), то есть проводить лечение сразу со второго этапа, минуя первый этап. Одновременно с регидратационной терапией больным холерой назначают перорально и этиотропные средства. Хотя антибиотики и не играют решающей роли в лечении больных холерой, но они повышают эффективность патогенетической терапии, в частности уменьшают выраженность и длительность (на 1/3) диарейного синдрома, объем водносолевых потерь, в 3—4 раза сокращают период реконвалесцентного виб-рионосительства. Больным с дегидратацией третьей-четвертой степени назначают перорально докси цикл и н по 0,1 2 раза в первые сутки и по
