Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Первая (I) степень дегидратации характеризуется потерей жидкости в пределах 3% от массы тела. Дегидратация I степени не вызывает заметных физиологических нарушений. II степень дегидратации характеризуется потерей жидкости в пределах 4—6% от массы тела. Происходит незначительное уменьшение объема циркулирующей плазмы и тканевой жидкости. При III и IV степенях дегидратации отмечается потеря соответственно 7—9% и 10% и более от массы тела больного. При дегидратации 111 степени возникают существенное уменьшение объема циркулирующей плазмы, снижение пульсового давления, уменьшение почечного кровотока, расстройство периферического кровообращения, сопровождающиеся метаболическими сдвигами. При дегидратации IV степени развивается де-гидратационный шок со значительным снижением объема циркулирующей плазмы, венозного возврата и систолического объема, с увеличением гематокрита и резким нарушением периферического кровообращения, с тканевой гипоксией, декомпенсированным метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом. Дегидратация IV степени сопровождается выраженной гипотонией, прекращением клубочковой фильтрации, азотемией. мышечными фибрилляциями. Если больным с дегидратационным шоком не оказывается своевременное и адекватное лечение, то метаболические расстройства у них становятся необратимыми.
Патологическая анатомия
Первое вскрытие умершего от холеры в России было произведено в 1829 году врачом Соколовым, а в 1849 г. Пирогов уже опубликовал солидный труд '“Патанатомия холеры". Анатомические изменения у
142
умерших зависят от клинической формы и времени наступления смерти. Трупы умерших в стадии ал гида (IV степень обезвоживания), представляются обезвоженными, сухими, с судорожно, рельефно сокращенными мышцами — "поза гладиатора", с резко выраженным окоченением, с характерным “лицом Гиппократа", с запавшими глазами, заострившимися чертами, с землистым цветом кожи, подчас принимающей синюшный оттенок. Морщинистость кожи, особенно пальцев рук. придает им своеобразный вид — "руки прачки". Кожа, подкожная клетчатка и мышцы на разрезе плотны, выступающая кровь имеет дегтеобразную консистенцию, напоминая "смородиновое желе". В печени, почках, сердце микроскопически отмечаются резкие дистрофические изменения. Почки уменьшены в размерах, капсула их легко снимается, клубочки переполнены кровью, наблюдается жировая и вакуольная дистрофия извитых и проксимальных канальцев. Тонкий кишечник наполнен жидким содержимым молочно-белого цвета иди цвета мясных помоев, но эпителий слизистой оболочки тонкой кишки сохраняет свою структуру, дескііамация эпителия происходит посмертно. У умерших наблюдается перераспределение крови, скопление ее в крупных венах и запустевание капиллярной сети, наряду с ишемическими участками встречаются и участки капиллярного стаза. Особенно это характерно для желудочно-кишечного тракта, легких и печени. Если смерть наступает в более поздние сроки от осложнений, го на первый план выступают изменения, характерные для того или иного осложнения.
Клиника
Клинические проявления при азиатской (классической) холере и холере Эль-Тор сходны и характеризуются большой вариабельностью — от субклинических форм до тяжелейших состояний, протекающих с резким обезвоживанием и заканчивающихся смертью больных в первые сутки. Инкубационный период длится от 1 до 6 дней, чаще он равен 1—2 дням. Различают типичную и атипичную формы холеры. При типичной форме выражена характерная для холеры клиническая симптоматика, при атипичной форме такой четкой выраженности клинических признаков нет. При атипичном течении различают стертую, “сухую", молниеносную и субклиническую формы.
В типичных случаях болезнь возникает остро, внезапно с появле-I ниям водянистого, профузного поноса без тенезмов и болей в животе. I Чаще понос возникает в ночные иди утренние часы. Дефекация безбо-| лезненна. Продромальные явления в виде вялости, головокружения, слабости встречаются редко или отсутствуют. Вскоре появляется урча-I ние и ощущение переливания жидкости в животе. В подавляющем боль-| шинстве случаев испражнения с самого начала становятся водянисты-\ ми или приобретают такой характер через 1—2 дефекации. В типичных стучаях испражнения представляют собой мутновато-белую жидкость с тавающими хлопьями и по внешнему виду напоминают рисовый ог-f вар. Стул не зловонный, имеет легкий запах рыбы, тертого картофеля.
- или запах отсутствует вообще. Изредка стул носит красноватый оттенок ( мясные помои") за счет примеси крови, что чаще наблюдается при >четании холеры с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
143
Число дефекаций колеблется в пределах от 3 до 10 раз в сутки, но по мере прогрессирования болезни стул учащается до 15—20 раз и больше или становится непроизвольным, не сопровождаясь болями в животе и тенезмами. Вскоре к поносу присоединяется рвота, наступающая без предшествующей тошноты. Рвота обильная в виде фонтана, вначале остатками пищи, а затем приобретает водянистый характер, напоминающий рисовый отлар. Температура тела остается нормальной, пульс учащается, мочеотделение уменьшается, появляются жажда. Мышечная слабость, сухость во рту. Развиваются олигурия и анурия. Живот втянут, определяется по ходу тонкой кишки, безболезнен. Однако в последние эпидемии боли в животе различной интенсивности встречались у 35—45% больных, что может быть связано с парезом кишечника при недостаточной коррекции гипокалиемии. с судорогами мышц живота, а также с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. Болезнь развивается быстро и достигает значительной выраженности уже в первые 10—IX часов. Виду отсутствия токсинемии. сознание у больных сохраняется даже при самых тяжелых формах холеры. При большой потере жидкости и солей с испражнениями и рвотой симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отступают на второй план, в этих случаях больше выражены расстройства гемодинамики, дыхания, мочеобразования, появляются судорожные сокращения мышц и др. болезненные симптомы.
