Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Центральное место в клинической картине дизентерии принадлежит симптомам нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Боли в животе обычно предшествуют дефекации и наслаиваются на нее. Вначале боли носят распространенный характер, но затем локализуются больше слева, становятся режущими. Боли в животе сохраняются н течение 3—5 дней, интенсивность их и продолжительность зависят от тяжести болезни. Усиливается кишечная перистатьтика. возникает гром кое урчание, "переливание" по ходу кишечника. Стул вначапе носш каловый характер, но по мере прогрессирования болезни учащаете* становится кашицеобразным, полужидким, зеленовато-желтого цвета счет невосстановленных желчных пигментов. Испражнения вскоре прг
102
обретают вид комочков слизи с прожилками крови — "ректальный плевок". По нашим данным, слизистые и слизисто-кровянистые выделения отмечаются у 30—40% госпитализированных больных острой дизентерией. По мере прогрессирования колита, фекалии уменьшаются все больше в объеме, доходя действительно до величины "плевка”. Частота стула при дизентерии варьирует в очень широких пределах: от нескольких раз в сутки в легких случаях, до практически неучитываемого числа актов дефекации. Профессор Н. К. Розенберг сообщил, что наибольшее число дефекаций, которое ему пришлось наблюдать, доходило до 288 раз в сутки. В тяжелых случаях больные не сходят с судна и число дефекаций невозможно сосчитать, так как трудно бывает сказать, когда оканчивается одно испражнение и начинается другое. Образно говоря, вся жизнь больного превращается в один непрерывный акт дефекации. Как правило, дефекации не приносят облегчения. Появляются боли в прямой кишке, отдающие в крестец, жжение в области ануса. Длительное нату-живание нередко приводит к выпадению и ущемлению внутренних геморроидальных узлов, что усиливает боли в заднем проходе, сохраняющиеся и после дефекации. После частых изнурительных дефекаций больной испытывает резкую слабость, головокружение, вследствие изменения тонуса сосудов, перераспределения крови и анемии головного мозга. Особенно мучительны тянущие боли в заднем проходе, так называемые тенезмы, зависящие от спазма наружной запирательной мышцы — наружного сфинктера ануса. Тенезмы — это ложные позывы на низ, которые чаще бывают болезненными, мучительными.
При возникновении тенезмов больной "стремится вниз", тужится, мучается, но дефекация не происходит. Природа тенезмов следующая: известно, что жидкое содержимое тонких кищек переходит в толстые на 10—12 час и больше. Здесь происходит всасывание воды, уплотнение кишечного содержимого и формирование кала. Фекальные массы постепенно спускаются вниз, накапливаются в сигмовидной кишке, не вызывая позывов "на низ", но сопровождаясь появлением чувства тяжести и давления в левом боку. При попадании каловых масс в прямую кишку происходит механическое и химическое раздражение соответствующих рецепторов, заложенных в ее стенке, а также растяжение стенки ампулы прямой кишки. Это возникает при увеличении давления в кишке до 20 мм рт. ст. Появляющиеся в рецепторах прямой кишки импульсы передаются по n. pudendus в спинной мозг и достигают центра, заложенного на уровне III—IV поясничных сегментов. Спинальный центр находится под постоянным контролем высшего центра, расположенного в области центральной передней извилины коры головного мозга, который регулирует акт дефекации. Получив разрешающий импульс свыше, спинальный центр как бы "дает команду" на расслабление анальных сфинктеров (наружного, образованного поперечно-поло-сатой мускулатурой, и внутреннего, состоящего из гладких мышц), которые постоянно находятся в состоянии сокращения.
Возникающий у больных дизентерией спазм кишечника, особенно его дистального отдела, и приводит к раздражению его рецепторов и появлению ложных позывов на низ. В тяжелых случаях дизентерии нередко кровь с примесью слизи истекает незаметно для больных из зияющего заднепроходного отверстия, когда спазм сфинктера сменяет-
103
ся его параличом. Однако такие крайне тяжелые больные наблюдаются редко. В клинической практике наблюдается большое разнообразие клинических проявлений дизентерии, в том числе и случаи с небольшой частотой дефекации — иногда их может быть только две-три, без тенез-мов и без примеси или почти без примеси в испражнениях слизи и крови. Такие случаи дизентерии нередко ошибочно классифицируются, как случаи банальных энтеритов или энтероколитов.
Количество каловых масс за сутки, несмотря на многократность дефекаций, невелико и редко превышает у взрослых больных 1/2—1 литр. Эксикоза или значительного обезвоживания и обессоливания организма у взрослых дизентерийных больных обычно не наблюдается. В то же время эксикоз у детей при тяжелой дизентерии встречается довольно часто. В настоящее время, особенно у больных пожилого и старческого возраста, нередко отмечается тотальное поражение толстой кишки, что сопровождается эксикозом. У этих больных в патологический процесс иногда вовлекается и тонкая кишка.
У детей с тяжелым течением дизентерии из-за пареза наружного сфинктера возникает зияние ануса, из которого почти безостановочно истекают слизисто-гнойно-кровянистые выделения (сукровица). Может выпадать прямая кишка.
