Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Сейчас осложнения при дизентерии в нашей стране встречаются редко, чаще они возникают у детей (бронхопневмония, отит, пиелит, менингизм, агранулоцитоз и др.). а у взрослых, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, преимущественно при хронической дизентерии. К грозным, но редким осложнениям, относятся коллапс, инфекционно-токсический шок. У некоторых больных возникают обострения геморроя, трещины в области анального отверстия. У ослабленных больных, особенно преклонного возраста, могут возникать осложнения, обусловленные присоединением вторичной инфекции: пневмонии, тяжелый дисбактериоз кишечника, восходящая урогенитальная инфекция.
Прогноз при дизентерии зависит от возраста больного, тяжести заболевания, сопутствующих заболеваний, осложнений и своевременности лечения. В досульфаниламидный и доантибиотический период летальность при дизентерии достигала 10—15%, сейчас она колеблется в пределах 0.2—0.6% и встречается, главным образом, у больных пожилого и старческого возраста и у маленьких детей. Причиной смерти при дизентерии в настоящее время является чаще всего комбинация дизентерии с другими тяжелыми и неизлечимыми болезнями, преимущественно у больных преклонного возраста с тяжелыми патологическими изменениями важных для жизни систем и органов.
В прошлом особенно неблагоприятный прогноз отмечался при далеко зашедших деструктивных процессах в кишечнике. В сочинениях Гиппократа (Афоризмы, IV) указывается, что "черный кровавый стул-у дизентерика является плохим признаком, чем он чернее и отвратительнее запах, тем хуже. Если при дизентерии с кровью отходят мясоподобные куски тканей, то это признак неминуемой смерти”.
Большую опасность для жизни представляет дизентерия и для детей первых двух лет жизни, ввиду недостаточности у них защитных механизмов организма, а также легкого присоединения добавочной инфекции. Наиболее высокая летальность в прошлом отмечалась при дизентерии Григорьева—Шига. В настоящее время единичные случаи смерти чаще все же встречаются при дизентерии Флекснера, чем при дизентерии Зонне. В целом прогноз при современной дизентерии следует считать благоприятным.
111
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологичес ких данных и результатов инструментально-лабораторных исследова ний. В типичных случаях диагноз дизентерии несложен. Для дизентерт характерны схваткообразные режущие боли в животе, частый необильный стул с примесью слизи и крови, тенезмы. При объективном обследовании обнаруживается болезненная, спазмированная сигмовидная кишка Обнаружение в испражнениях примеси слизи и крови, других характерных симптомов и наличие эпидемиологических данных делает диагноз вероятным, но требующим бактериологического подтверждения. Однако высеять возбудителей удается далеко не всегда, высеваемость варьирует в широких пределах — от 12 до 70—75% и в значительной мере зависит от применяемой методики исследования, срока и кратности забора материала, а также среды, на которую засевается исследуемый материал.
Забор материала для бактериологического исследования следует проводить до начала этиотропного лечения. Исследуемый материал — чаще всего свежие испражнения, засевается (лучше у постели больного) на селективные среды — бактоагар Ж, Плоскирева, Эндо. Левина и др. Лучше для посевов забирать частички испражнений, содержащие патологические примеси (слизь, гной). Материал для посева можно забирать и непосредственно из прямой кишки (тампоном, особой стеклянной палочкой или из стенки кишки при ректороманоскопии). Если посев сразу осуществить невозможно, то прибегают к консервированию материала: испражнения собирают в пробирку и заливают двойным количеством консервирующей смеси (30% глицерин в физиологическом растворе хлористого натрия). В случаях летальных исходов бактериологическому исследованию подлежит секционный материал (ткани кишечника. паренхиматозных органов). Засеянный на питательные среды материал инкубируется в термостате при 37 °С в течение 18—20 часов. Подозрительные колонии отсеваются на косой трехсахарный агар и по характеру ферментации дается предварительное заключение о возможной принадлежности микробов к роду Shigella. Следует иметь в виду, что однократный отрицательный результат бактериологического исследования не дает оснований для исключения диагноза дизентерии. При многократных исследованиях вероятность обнаружения дизентерийных бактерий возрастает. Процент положительных результатов при бактериологических исследованиях испражнений колеблется в широких пределах — от 12 до 70—75 и даже 85% при острой и в 40—50% — при хронической дизентерии.
Определение биохимической активности выделенной культуры возбудителя и заключительная серологическая идентификация позволяет при типичных формах возбудителя дать заключение на 4—5-е сутки, при атипичных формах диагностика затягивается до 8—10 суток, ввиду необходимости постановки дополнительных тестов.
Серологические исследования, дополняя бактериологические, дают возможность осуществлять не только текущую, но и ретроспективную диагностику дизентерии. Из серологических исследований наибольшее распространение получила реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) со стандартными эритроцитарными диагностикумами, позволяющая до-
