Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Патогенез и патологическая анатомия
Сведения, приведенные о патогенезе ГА, относятся и к ГВ. несмотря на существование и другой точки зрения, утверждающей, что вирусу ГВ не свойственно непосредственное повреждающее действие на гепа-тоциты. цитолиз которых осуществляется иммунокомпетентными клетками (Т-лимфоцитами) с момента распознавания ими антигенов вируса, локализованных в печеночных клетках. В соответствии с вирусно-иммунопатогенетической версией патогенеза ГВ, особенности течения ГВ зависят от дозы, иммуногенности и инфекционности вируса, а также
213
силы иммунного ответа взаимодействующих между собой Т-, В- лимфоцитов и макрофагов. Эта версия патогенеза ГВ во многом умозрительна, гипотетична и не помучила достаточного практического подтверждения и обоснования. В частности, нельзя категорически отрицать первичного повреждающего воздействия ВГВ на гепатоциты — единственные клетки организма, в которых вирус способен сохраняться и размножаться; непонятно также почему вирус ГВ, обладающий исключительной тропностью к гепатоцитам. оказывает якобы решающее сенсибилизирующее влияние на лимфоциты, вследствие чего он приобретает киллерные свойства по отношению к гепатоцитам и т. д.
Морфологические изменения в печени при ГВ такие же, как и при ГА, но отличаются большей выраженностью и диффузностью, захватывая всю печеночную дольку. При этом альтеративные изменения паренхимы наиболее выражены в центре дольки. Наряду с гидропической ("баллонной”) дистрофией гепатоцитов. наблюдаются некрозы, разрушающие пограничную пластинку и распространяющиеся в глубь дольки. Чаще, чем при ГА, встречаются ацидофильные тельца Каунсильме-на. В случае слияния некрозов паренхимы на периферии и в центре дольки образуются так называемые мостовидные некрозы. Характерна пролиферация ретикулоэндотелиальных элементов, образование моно-нуклеарных лимфогистиоцитарных инфильтратов. При холестатическом гепатите В поражаются внутрипеченочные желчные ходы, появляются в них "желчные тромбы". В случаях молниеносного гепатита преобладают обширные мостовидные и мультилобулярные некрозы. Для хронического персистирующего гепатита В характерно преимущественно портальное воспаление, для активного хронического гепатита В — распространение воспалительного инфильтрата в перипортальную и центральную зоны печеночной дольки, сочетающееся с некротическими изменениями в прилегающих гепатоцитах.
Клиника
Клинические проявления ГВ имеют большое сходство с клиникой ГА, хотя и имеют некоторые отличия. Инкубационный период колеблется в пределах от 50 до 180 дней (в среднем 60—-120 дней).
Продромальный (преджелтушный) период длится дольше, чем при ГА. По нашим данным, основанным на результатах обследования более 1000 больных ГВ, у которых диагноз был подтвержден лабораторно, обнаружением в крови HBsAg, у 58% больных преджелтушный период продолжался 1—7 дней, у 24% — 8—14 дней, у 10% — 15—21 день, у 8% больных — 22 дня и больше, то есть, у 82% больных преджелтушный период находился в пределах 1—2 нед. Длительность преджелтушного периода возрастает по мере увеличения возраста больных, чем старше были больные, тем медленнее у них развивался патологический прЬ-цесс. Так. преджелтушный период В течение 8—12 дней наблюдался у 24% больных молодого и у 36% больных зрелого и среднего возраста. Для ГВ, также как и для ГА, характерны следующие синдромы преджелтушного периода: диспепсический, гриппоподобный, астеновегета-тивный. артралгический и смешанный. По нашим наблюдениям, наиболее часто встречался диспепсический синдром — у 49% больных.
214
Гриппоподобный синдром отмечался у 10% больных, другие синдромы
— реже. Таким образом, в отличие от ГА. при ГВ в преджелтушном периоде чаще встречался диспепсический, но реже гриппоподобный синдром. В преджелтушном периоде наблюдались общая слабость (у 77%). снижение аппетита (у 11% больных), тошнота (у 67%). тяжесть в эпигастральной области (у 39%), рвота (у 30%) и другие симптомы. Температурная реакция у больных ГВ была ниже, чем у больных ГА. Нормальная температура отмечалась у 52% больных, субфебрильная — у 20%, 38—40 °С — у 28% больных. В конце преджелтушного периода увеличивается печень, темнеет моча, обесцвечивается с гул. иногда возникают кожный зуд. уртикарная сыпь. При лабораторном обследовании больных в их моче обнаруживают желчные пигменты, уробилиноген. в сыворотке крови — повышенную активность АлАТ.
Желтушный период проявляется желтушным окрашиванием склер, кожи лица, туловища, конечностей. С началом желтушного периода общее состояние больных несколько улучшается, интоксикация уменьшается, выраженность температурной реакции снижается, у 64% больных ГВ температура становилась нормальной, у 32% — субфебрильной и только у 4% больных температура еще достигала 38 °С и больше. Продолжительность желтушного периода при ГВ больше, чем при ГА, и колеблется в широких пределах от нескольких дней до нескольких месяцев. По нашим данным, желтушный период до 3-х недель продолжался у 32% больных, до 4—5 нед — у 36%, 5 нед и больше — у 32% больных. В' этом периоде у больных отмечались такие симптомы: слабость (у 87% больных), снижение аппетита (у 83%), тяжесть в эпигастральной области (у 46%), тошнота (у 28%). головокружение (у 22%). Боли в суставах чаще наблюдались у больных пожилого и старческого возраста, чем у молодых больных — соответственно у 22% и 8% больных, тогда как спленомегалия. наоборот, чаще отмечалась у молодых больных (у 12%). нежели у лиц пожилого и старческого возраста (у 8% больных). Увеличение печени встречается у 93—96% больных ГВ. Степень гепатомегалии более выражена в старших возрастных группах, ввиду большей выраженности холестаза. Поверхность печени при пальпации гладкая, плотная, край ее ровный, чувствительный, а при глубоком прощупывании — нередко болезненный. Пальпация живота чувствительна или даже несколько болезненна в эпигастрии и правом подреберье. Быстро наступающее сокращение размеров печени при одновременном нарастании симптомов интоксикации, резком нарушении сна является прогностически неблагоприятным признаком, указывающим на возможность развития острой печеночной недостаточности и возникновения печеночной комы. Желтушный период характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов, сменой фаз нарастания. разгара и спада желтухи. Интенсивность желтухи чаще соответствует тяжести ГВ, при тяжелых формах она приобретает "шафранный оттенок", а при длительной желтухе возникает зеленый оттенок ввиду накопления биливердина. В желтушном периоде иногда возникают дис-кинезии желчных путей, которые могут сопровождаться приступообразными болями в животе.
