Инфекционные болезни руководство - Постовит В.А.
ISBN 5-85503-096-2
Скачать (прямая ссылка):
Носительство HBsAg при выписке из стационара отмечается у 5—6% больных ГВ. Длительность пребывания в больнице, по нашим данным, была равна в среднем 34 койко-дням.
Из 1079 наблюдавшихся нами госпитализированных больных умерло 7 (0,6%) чел. Непосредственной причиной смерти явились печеночная кома — у 4 (0,4%), геморрагический синдром — у 2 (0,2%), острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 1 (0,1%) больного.
У беременных ГВ, особенно в III триместре беременности, подчас приобретает тяжелое течение с возникновением острой печеночной недостаточности, у 20—30% больных происходят преждевременные роды, а летальность у беременных при ГВ достигает 2—2,3%. Тяжесть болезни связана с взаимоотягощающим влиянием инфекции и беременности. Искусственное прерывание беременности допускается только при угрозах эмбриопатии и формирования хронического гепатита.
У детей ГВ также может протекать тяжело.
Холестатический (холангиолитический) гепатит. Одна из клинических форм гепатита, отличающаяся стойким и длительным холестазом, затяжным течением. Полагают, что холестатический гепатит вызывается особой разновидностью вируса, поражающего в первую очередь не гепа-тоциты, а холангиолы, в которых нарушается проницаемость, образу-
217
ются желчные тромбы (внутрипеченочный холестаз) на уровне капилляров. холангиол и более крупных протоков. При длительной желтухе в стенках желчных протоков и вокруг них развивается фиброз с образованием плотных коллагеновых волокон. На этой почве иногда возникает диффузный склеротический процесс, распространяющийся на строму более крупных и даже внепеченочных протоков. В то же время синдром цитолиза выражен слабо. Холестатический гепати г может начинаться постепенно, исподволь, но встречается и острое начало с кратковременной лихорадкой, появлением чувства тяжести и боли в правом подреберье и подложечной области. Вскоре, а иногда и в значительной отдаленности, появляются желтуха и кожный зуд. Нередко кожный зуд возникает среди полного здоровья еще задолго до желтухи. Однако этот симптом может возникать и при желтухах иной этиологии, в частности при первичном билиарном циррозе печени.
У больных холестатическим гепатитом появляются слабость, повышенная утомляемость, иногда головная боль, диспепсические расстройства. Однако симптомы общей интоксикации выражены в меньшей степени, чем при типичной форме острого ГВ. Примерно у 20% больных появляются боли в суставах. Таким образом, для преджелтушного периода холестатического гепатита характерна клиническая триада: кожный зуд, лихорадка, артралгии. Преджелтушный период длится 2—4 нед и больше, постепенно изменяется окраска мочи и испражнений и вслед за этим быстро нарастает желтуха, усиливается кожный зуд. Желтуха и кожный зуд — два основных клинических признака этой формы ГВ.
При объективном обследовании иногда удается пальпировать увеличенную печень довольно плотной консистенции, выступающую на
2—3 см из-под края реберной дуги. Однако значительное увеличение печени для холестатического гепатита не характерно. Изредка прощупывается увеличенный растянутый желчный пузырь. В этих случаях симптом Курвуазье обычно ошибочно принимается за признак обтура-ционной желтухи на почве злокачественной опухоли. Следует заметить, что симптом Курвуазье при холестатическом гепатите отличается непостоянным характером. У 1/5—1/4 больных пальпируется селезенка, однако ко времени исчезновения желтухи она сокращается и перестает определяться. Длительная спленомегалия наблюдается у больных с затяжным и хроническим течением болезни с развитием цирроза печени. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и других систем и органов неспецифичны, выражены нерезко. Отмечаются брадикардия. гипотония, приглушенность тонов сердца. Общее состояние больных мало нарушено, они активны, контактны, сохраняют аппетит, не испытывают чувства значительной общей слабости. Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Критериями тяжести являются интенсивность желтухи и кожного зуда, значительное увеличение печени, длительная спленомегалия. Исход болезни обычно благоприятный. Однако холестатический гепатит может принять и быстро прогрессирующий характер и завершиться острым циррозом печени с явлениями нарастающей печеночной недостаточности. Холестатический гепатит может принять и затяжное течение, приводящее к склерозированию стенок желчных протоков и сужению их просвета или полной облитерации. Склерозирующий процесс в дистальном отделе холе-
218
доха может захватить и вирсунгов проток поджелудочной железы, что ведет к затруднению оттока секрета железы и к развитию индуративного панкреатита. Склерозирование в мелких и крупных желчевыводящих протоках приводит к хроническому течению гепатита с развитием цирроза печени. Холестатический гепатит встречается редко, не чаще, чем у 0.5—0.7% больных гепатитами, преимущественно у лиц старшего возраста. У больных холестатическим гепатитом активность сывороточной АлАТ низкая, показатели осадочных проб изменены мало, но отмечается гипербилирубинемия. гиперхолестеринемия, стойкая гиперфосфата-земия. От больных холестатическим гепатитом следует отличать больных ГВ с синдромом холестаза. Холестатический синдром встречается у
