Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
М. Long и соавт. [41] с помощью трансвагинального ЦДК измеряли максимальную систолическую скорость кровотока и ИР маточных артерий у 23 женщин с ТБ перед каждым курсом химиотерапии. Гипердина-мическая маточная циркуляция была отме-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
153
глава
чена при всех случаях ТБ, что выражалось в более высокой максимальной систолической скорости (57,5 ± 2,4 см/с) по сравнению с контрольной группой небеременных женщин (28,3 ± 3,41 см/с) и пациенток, перенесших ТБ, с неизмененной маткой (26,8 ± 3,08 см/с). ИР маточных артерий при ТБ варьировал от 0,21 до 0,80. Однако, средняя величина ИР (0,56 ± 0,9) была ниже, чем у небеременных (0,80 ± 0,05) и у перенесших ТБ (0,75 ± 0,06). Более высокий ИР маточных артерий перед лечением (в среднем 0,71 ± 0,09) был отмечен у 10 пациенток, требующих менее 5 курсов химиотерапии, по сравнению с 13 пациентами, у которых число курсов должно быть больше (0,47 ± 0,14). Было замечено значительное снижение максимальной систолической скорости во время первых 3 курсов лечения в первой группе (54,2 ± 23,6 см/с) по сравнению с неизменной величиной в последней группе (60,1-60,5 см/с). По мнению авторов, метод может использоваться при оценке эффективности химиотерапии.
М. Long и соавт. [41, 53] изучали возможность включения допплерэхографии в систему определения прогноза заболевания. В своем исследовании они отметили, что пациентки с инвазивным ПЗ и ХК с низкими значениями ПИ в маточных артериях до начала лечения (< 1.1) имеют большую вероятность развития опухоли, резистентной к химиотерапевтическим препаратам первого ряда. Эти данные согласуются с результатами, полученными в наших исследованиях.
В группе больных, для лечения которых до установления клинической ремиссии было достаточно назначения нескольких курсов химиотерапевтических препаратов первого ряда. Средние значения ПИ перед началом лечения были > 1,0 (ИР > 0,7) для маточных сосудов и > 0,6 (ИР > 0,4) для опухолевых сосудов. Отдельную группу составили больные, которым потребовалось дополнительное лечение препаратами второго ряда, т.е. была выявлена резистентность опухоли к проводимому лечению. У этих пациенток ПИ и ИР соответствующих сосудов были ниже указанных выше величин. В ходе лечения были от-
мечены особенности изменения ПИ и ИР, характерные для обеих групп. В первой группе уже после первого курса лечения отмечалось повышение ПИ и ИР, особенно заметное в маточных сосудах. После третьего курса лечения у всех пациенток первой группы было констатировано выздоровление на основании клинических данных, а показатели кровотока в маточных сосудах стали аналогичны среднестатистическим для женщин репродуктивного возраста. Во второй группе было отмечено незначительное повышение ИР и ПИ во всех сосудах после первого курса лечения, а затем на фоне проведения второго и третьего курсов химиотерапии показатели ПИ и ИР оставались без существенной динамики, а в опухолевых сосудах даже отмечалась тенденция к их снижению. После изменения схемы лечения (с включением препаратов платины), у этой группы больных регистрировалось повышение ПИ и ИР, и эти результаты в итоге становились сопоставимыми с показателями в первой группе в конце лечения.
До настоящего времени эффективность лечения и излеченность больных с ТО оценивается на основании клинических данных и нормализации уровня Р-ХГ. Нормализация ультразвукового изображения матки, безусловно, также может служить критерием излеченнос-ти ТБ. Однако сосудистые изменения в миометрии могут оставаться долго после исчезновения опухоли. R. Goshen и соавт. [58] наблюдали ультразвуковые проявления ТБ в виде гиперэхогенной тени в стенке матки, что, по мнению авторов, явилось более точными исследованиями, нежели измерения Р-ХГ титров. Однако значит ли это, что опухоль продолжает существовать или ультразвуковым методом выявляется некротизированная ткань в процессе ее резорбции, организации, замещения соединительной тканью?
В наших исследованиях при эффективности проводимого лечения размеры узлов уменьшались после каждого курса лечения, их структура становилась более гиперэхогенной. На месте бывшей опухоли оставался либо рубец, либо варикозно расширенные сосуды (как на фоне неизмененного миометрия, так и на фоне его рубцового изменения), либо
154
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Трофобластическая болезнь
переставали определяться какие-либо изменения ткани миометрия. По нашим данным, опухоли преимущественно солидного строения, в подавляющем большинстве, оставляют после себя рубцовое изменение миометрия. ЦДК вблизи рубца в этот момент обнаруживает только венозные сосуды незначительного диаметра. В дальнейшем рубец, как правило, полностью исчезает. В области опухолей сосудистого строения образуются скопления расширенных сосудов (так называемые арте-рио-венозные мальформации), которые могут персистировать в структуре миометрия в течение долгих лет после окончательного выздоровления. ЦДК в таких случаях регистрирует в этих областях сосуды с низкими значениями ПИ и ИР, однако, показатели в маточных артериях при этом не будут снижены.
