Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
Переполнение сосудов кровью, появление турбулентных потоков являются признаками патологического кровотока в миометрии, выявляемые при использовании ЦДК при различных формах ТБ (рис. 3). Патологическая структура стенок сосудов, обусловленная недостатком мышечных волокон, приводит к образованию артерио-венозных шунтов, которые определяются при использовании ЦДК. Использование импульсной допплерографии позволяет оценить численные значения кровотока, что дает возможность дифференцировать ТБ с другими состояниями, сопровождающимися высокой васкуляризацией, например, матка после аборта [24].
В процессе формирования плодово-плацентарного кровообращения при нормально развивающейся беременности уже на ранних стадиях происходит снижение сопротивления
148-----------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Трофобластическая болезнь
сосудистого русла матки. Те же данные получены при наличии у пациенток торфобласти-ческих опухолей матки [27]. И в том, и в другом случае имеет место инвазия трофобласта, которая более выражена при ТБ. По данным A. Kurjak и соавт. [28], численные значения индекса резистентности (ИР) во всех артериях матки ниже при ТБ в сравнении с нормально развивающейся беременностью и составляют в среднем 0,7 и 0,82 соответственно.
По мнению F. Flam и соавт. [29], сосудистые изменения в миометрии могут длительно сохраняться в матке после родов или при наличии остатков плацентарной ткани в полости матки. Поэтому при установлении диагно-
за, основанного на данных ЦДК, эти факторы должны учитываться.
Для большинства специалистов ультразвуковой диагностики выявление полного или частичного ПЗ во время беременности не представляет большой сложности [30-33]. Инвазивный ПЗ клинически проявляется иногда спустя месяцы после прерывания беременности или после его эвакуации [34] подобно ХК, которая может развиться как после ПЗ, так и после нормальных родов, выкидыша и медицинского аборта [35]. Многие авторы [24, 25, 35, 36] указывают, что в этот период “неизвестности" ЦДК дает возможность выявить очаги повышенной васку-ляризации в миометрии, размеры которых могут составлять всего 10 мм, что имеет неоценимое значение для ранней диагностики ТБ (рис. 4, 5).
Четкая визуализация расположения опухолевого очага (в толще миометрия), в особенности при помощи ЦДК, позволяет значительно снизить неоправданные повторные диагностические выскабливания стенок полости матки[37,38].
Комплексное использование трансвагинального ультразвукового исследования в сочетании с ЦДК, по мнению многих исследователей, позволяет абсолютно точно выявлять даже небольшие по размеру трофоблас-тические опухоли, локализованные в матке, что было не всегда возможно ранее, когда использовалось ультразвуковое сканирование только в В-режиме [39-41]. Сочетание этих
двух видов обследования позволяет практически полностью отказаться от таких исследований как рентгеноконтрастная ангиография и ангиосцинтиграфия.
Особое значение ЦДК приобретает в случаях атипических форм ТБ, когда по показателям р-ХГ не представляется возможным судить о течении заболевания. Низкий уровень Р-ХГ может быть при возникновении ТБ после внематочной беременности [42] или при наличии ТО плацентарного места [33,43, 44] с преимущественной пролиферацией промежуточных клеток трофобласта, которые во время беременности отвечают за выработку плацентарного лактогена. В то же время возможность строгого динамического наблюдения за размерами опухоли и характером ее васкуляризации в процессе лечения или в случае, когда патологические очаги в миометрии не выявляются, позволяют критически оценивать “остаточный” уровень р-ХГ в крови, который может сохраняться до 4-6 нед после удаления ПЗ [45]. Однако ультразвуковое исследование, даже в сочетании с допплерографией и ЦДК, не может полностью заменить собой клиническое значение определения р-ХГ. При наличии небольшой измененной области в миометрии ЦДК показывает отсутствие патологического кровотока. В сочетании с повышенным уровнем Р-ХГ при отсутствии признаков трофобластичес-кого роста в пределах матки можно сделать вывод о том, что первичная опухоль или ее метастазы локализуются в других органах. С другой стороны, она может быть настолько мала, что даже использование ЦДК не позволяет ее выявить [41].
Широкое применение ТАГ при ТБ в свое время позволило установить существование увеличенных, расширенных спиральных артерий, впадающих в различного размера “озерца”, которые представляют собой арте-рио-венозные шунты (или фистулы), возникшие при патологическом внутриопухолевом ангиогенезе [4, 23, 46, 47]. Некоторые авторы считают, что шунты образуются благодаря аневризматическому расширению отдельных сосудов опухоли. В ультразвуковом изображении ТО нередко обнаруживаются ги-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
149
глава
Рис. 4. Трансвагинальная эхограмма продольного сечения матки в режиме ЦДК у пациентки с трофоблас-тической болезнью.
Рис. 5. Трансвагинальная эхограмма продольного сечения матки в В-режиме и в режиме ЦДК у пациентки с трофобластической болезнью.
