Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
5-е сутки, когда у большей части больных выявлялись выраженные и резкие изменения слизистой оболочки, у небольшого числа больных сохранялись признаки лишь незначительно выраженных изменений. Эти наблюдения согласуются с результатами ранее проведенных исследований
В. Amikam и соавт. (1972) и позволяют сделать заключение о необходимости тщательного визуального контроля за состоянием голосовых связок и слизистой оболочки трахеи в области надувной манжетки, начиная со 2-го дня интубации для решения вопроса о сроках трахеостомии. Применение бронхофиброскопа открывает широкие возможности для такого контроля в момент временного распускания манжеты и подтягивания трубки.
Дни интубации Ш 0 О ? И Щ -ІУстепень
338
3.4.3. Бронхологическое пособие при послеоперационных ателектазах
Больных с послеоперационными ателектазами нельзя отнести в группу нуждающихся в реанимации, строго подходя к значению этого слова. Однако ателектаз значительного по объему участка легкого сопровождается нарушениями вентиляции и массивным шунтированием неоксигениро-ванной крови в ближайшие сутки после оперативного вмешательства, т. е. в период максимального напряжения защитных сил организма, и нередко ставит больного в условия, близкие к критическим. К тому же изменения в ателектазированном легком развиваются так бурно, что мероприятия по их ликвидации носят экстренный характер. Поэтому бронхоскопия у подобных больных всегда выполняется по жизненным показаниям и, сопровождаясь серьезным риском, требует реанимационного обеспечения.
Ведущая роль в развитии ателектаза после операции принадлежит обтурации просвета бронха густой мокротой. Классические работы Р. N. Coryl-los и G. L. Bimbaum (1929), С. А. Рейнберга (1946), М. А. Захарьевской и
Н. Н. Аничкова (1951) позволяют считать доказанным, что в обтурирован-ных и лишенных аэрации участках легкого быстро наступает резорбция воздуха, скопление транссудата в просвете альвеол и мелких бронхов, переполнение кровью капиллярной сети, и другие морфологические изменения, характеризующие собой развитие ателектаза.
Возникновению ателектазов во многом способствуют изменения подвижности грудной клетки и диафрагмы, имеющие место после полостных операций и нарушающие вентиляцию соответствующих отделов легкого. При ежедневном рентгенологическом исследовании 202 больных, перенесших различные оперативные вмешательства на шее, грудной и брюшной полостях, ателектазы легких в течение первых 3 сут послеоперационного периода были отмечены Г. И. Лукомским и И. А. Шухгалтером (1967) у 34 больных (16,8 %). При этом после операций в верхнем отделе брюшной полости ателектазы и гиповентиляция возникали чаще, чем после струмэк-томий и гинекологических операций (соответственно 42,0 %; 10,0 % и
9,4 %) (р < 0,01). Это наблюдение позволило авторам сделать вывод о роли нарушений диафрагмального дыхания в генезе ателектазов легкого у оперированных больных.
Не исключена возможность рефлекторных механизмов в развитии ателектаза после торакальных операций [Тонких А. В., 1944; Kalbfle-
ish Н. Н., et al., 1946], нарушений сурфактантной системы альвеол под влиянием неблагоприятных воздействий наркоза и операции [Нестеров Е. Н., 1967; Modell J. Н. et al., 1969], а также ряда других факторов. Тем не менее первично или вторично скопление в просвете бронхов секрета, мешающего реаэрации легкого, имеет место при послеоперационных ателектазах и роль непосредственной его аспирации под контролем зрения доказана результатами многочисленных бронхоскопий, выполненных у этих больных и способствовавших их выздоровлению [Лукомский Г. И., 1963; Jackson Ch., Lee W. E., 1925; Moersch H. J., 1943].
Бронхоскопия, несмотря на ее эффективность, всегда была сопряжена с рядом затруднений у больных в раннем послеоперационном периоде. Наркоз, миоплегия, ИВЛ, интубация жестким тубусом, необходимость специальной укладки больного или транспортировки его в бронхоскопический кабинет превращали эту процедуру в событие в послеоперационной
339
палате. Этим объясняется тот факт, что бронхоскопия всегда стояла на одном из последних мест и выполняли ее лишь после таких мероприятий, как провокация откашливания, постуральное дренирование, ЛФК и массаж грудной клетки, назотрахеальная аспирация - процедур не всегда эффективных и далеко не безразличных для больных, находящихся в тяжелом состоянии [Колесников И. С., 1969].
Создание и широкое распространение различных моделей гибких бронхофиброскопов и безболезненное выполнение БФС под местной анестезией непосредственно у кровати больного [Wanner A. et al., 1972] в значительной мере изменили отношение врачей к этой манипуляции.
Для выяснения лечебной роли БФС Т. Matsumoto и D. De Laurentis (1972) произвели оценку результатов обычной назотрахеальной аспирации при ателектазах легких и у больных в послеоперационном периоде путем параллельного осмотра бронхов во время БФС. При этом оказалось, что через катетер весьма эффективно удалялся секрет из трахеи, главных и долевых бронхов. Однако у 10 % больных отмечен лишь отек устьев бронхов при отсутствии в них пробок из мокроты. В этих случаях «слепая» аспирация была бесполезной, а ее форсированные попытки вызывали повреждение слизистой оболочки бронхов с гиперемией, множественными кровоизлияниями, эрозиями и ухудшали оксигенацию.
