Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
В использовании лаважа бронхов у больных муковисцидозом мы не являемся пионерами. P. R. Hacket и Н. W. Reas (1965), а затем Y. Cezeaux и соавт. (1967), J. A. Kylstra и соавт. (1971) промывали бронхи при кистозном фиброзе у больных разного возраста через интубационную трубку и добились неплохих результатов.
R. В. Altman и соавт. (1973) выполнили бронхиальный лаваж через бронхоскоп под общей анестезией у 100 детей с муковисцидозом, в том числе у половины из них по срочным показаниям. Лаваж осуществляли путем дробного введения в бронхи небольших доз (в пределах 20 мл) раствора ацетилцистеина. Общее количество введенной жидкости не превышало при этом 200 мл.
L. S. Dahm и соавт. (1977) провели сравнение трех методов бронхиального лаважа у 81 больного муковисцидозом в течение 1963-1976 гг.: через ригидный бронхоскоп под наркозом и под местной анестезией и с помощью бронхофиброскопа под местным обезболиванием. Высокая частота осложнений, развившихся во время бронхоскопии под наркозом, заставила авторов сделать вывод о преимуществах БФС под местной анестезией при ликвидации бронхиальной обструкции при легочной форме экзокрин-опатии.
Полностью разделяя точку зрения авторов о безопасности БФС под местной анестезией, мы тем не менее считаем, что в критической ситуации,
333
когда бронхоскопическое пособие приобретает характер реанимационного, пальма первенства должна принадлежать жесткому бронхоскопу и инжекционной ИВЛ. Трудно себе представить, что задыхающийся больной, находящийся в субкоматозном состоянии, сможет благополучно перенести введение бронхофиброскопа, наполовину перекрывающего и без того обтури-рованные дыхательные пути. Кроме того, бронхофиброскопическая техника не позволяет провести массивный, кратковременный лаваж бронхов с беспрепятственной аспирацией большого количества густой и вязкой мокроты и промывной жидкости из просвета бронхиального дерева. Лишь лаваж бронхов по модифицированной методике Томпсона в условиях инжекционной ИВЛ оставляет шансы на спасение больных, находящихся в состоянии глубокой гипоксии.
Массивная аспирация инородных масс. Регургитация во время наркоза сопровождается проникновением в дыхательные пути кислого желудочного содержимого, особенно у больных, взятых на операционный стол по экстренным показаниям и не подготовленных в достаточной степени к наркозу и операции. Развитие химического пневмонита, составляющего сущность описанного С. L. Mendelson в 1946 г. синдрома, наступает так быстро, что введение нейтрализующих кислоту щелочных растворов спустя 2-3 мин, как показали экспериментальные исследования A. Lewinski (1965), теряет смысл и не спасает больных от развития тяжелой некротической пневмонии. Лучшие результаты были получены при этом от введения в бронхи небольших количеств (25-50 мл) раствора гидрокортизона. Однако пагубные последствия регургитации объясняются не только воздействием соляной кислоты на легочные структуры. При синдроме Мендельсона, как правило, имеет место аспирация большего или меньшего количества пищевых масс, обтурирующих дыхательные пути и способствующих абсцедиро-ванию.
Сходная ситуация возникает из-за аспирации большого объема загрязненной речной воды при утоплении. В этих случаях в бронхи попадает значительное количество плотных примесей - тины, песка, мазута. К электролитным и гемодинамическим нарушениям, выходящим на первый план после восстановления адекватной вентиляции [В. А. Неговский и др., 1975], присоединяются воспалительные изменения в легких, вызванные не только разрушением сурфактанта пресной водой, но и обтурацией мелких бронхов инородными массами.
Для удаления инородной массы из мелких бронхов после регургитации (2 больных) и утопления (1 наблюдение) нами был применен лаваж бронхов в условиях инжекционной бронхоскопии. У больных с аспирацией желудочного содержимого он начинался спустя 15 мин и \1І2 ч после регургитации, возникшей во время вводного наркоза у больных с кишечной непроходимостью в одном случае и внутрибрюшным кровотечением при внематочной беременности в другом. После утопления бронхоскопия была выполнена через 3 часа после оказания первой помощи на берегу и спустя 1V2 ч с момента госпитализации больного в реанимационное отделение клиники после стабилизации гемодинамики и дыхания. Промывание бронхов проводилось раствором фурагина К с добавлением к нему 4 % раствора гидрокарбоната натрия (10 мл на 100 мл) и гидрокортизона (25 мг на 100 мл) у больных с синдромом Мендельсона. Видимые в просвете бронхов крупные инородные тела были предварительно удалены с помощью щипцов. Во время промывания из бронхов было удалено много слизи и мелких комочков пищи, а в случае утопления - песка и мелких водорослей. После промывания в бронхи вводили антибиотики широкого спектра действия и гидрокортизон.
Развитие правосторонней пневмонии без признаков абсцедирования наблюдалось только у 1 больного (с синдромом Мендельсона). Отсутствие тя-
334
желых осложнений у наблюдавшихся нами 3 больных следует отнести за счет эффективности туалета дыхательных путей и удаления аспирирован-ной инородной массы во время лаважа бронхов.
