Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
В то же время, выполняя БФС у больных после операции, L. Е. Renz и соавт. (1972) были поражены частотой обтурации мелких бронхов густой мокротой, несмотря на энергичное лечение, включающее гидратацию, на-зотрахеальное отсасывание и физиотерапию. Через бронхофиброскоп во всех случаях оказалась возможной аспирация секрета из бронхов вплоть до субсегментарных. Анализируя бронхофиброскопические находки у 51 больного с нарушениями аэрации легких после хирургических вмешательств, С. R. Barret и соавт. (1974) отмечали, что главные и долевые бронхи у больных иногда были совершенно свободными, но при промывании мелких бронхиальных ветвей из них удавалось удалить значительное количество густой мокроты, что неизменно вело к улучшению дыхания. Результаты этих наблюдений иллюстрируют преимущества визуально контролируемого туалета бронхов через бронхофиброскоп при нарушениях вентиляции легких в послеоперационном периоде.
В последние 3 года единственно принятым способом восстановления проходимости бронхов и разрешения послеоперационных ателектазов в клинике является трансназальная БФС, выполняемая под местной или комбинированной анестезией у больного в послеоперационной палате. Важными условиями ее безопасного проведения являются целенаправленно подобранная премедикация, тщательная и экономная анестезия, дополнительная оксигенация и мониторное наблюдение за сердечной деятельностью и гемодинамикой во время исследования. При соблюдении этих условий трансназальная БФС не представляется сколько-нибудь трудной как для больного, так и для квалифицированного эндоскописта, а по своей эффективности значительно превосходит все остальные мероприятия, направленные на борьбу с ателектазами легких. К преимуществам местной анестезии мы относим и сохранение активного откашливания, способствующего удалению мокроты из мелких бронхов, недоступных для эндоскопа. Инстилляция небольших доз (20-30 мл) раствора фурагина К и муколитиков (ацетилцистеин, мистаброн) с последующей аспирацией позволяло удалять даже густую мокроту из просвета бронхов. Опыт лечения 60 больных с
340
послеоперационными нарушениями проходимости бронхов заставил нас полностью отказаться от применения жесткого бронхоскопа в подобных случаях. Необходимость в нем возникла лишь у 1 больного, причиной ателектаза у которого был стеноз долевого бронха, вызванный неправильным наложением швов на культю бронха во время операции. Лигатура, суживающая просвет бронха, была пересечена и ателектаз разрешился.
3.5. Оперативные эндоскопии
Лечебные эндоскопии, сопровождающиеся инструментальными манипуляциями под визуальным контролем, объединены в группу оперативных эндоскопий. К ним отнесены извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей, удаление через эндоскоп доброкачественных опухолей и лечение рубцовых стенозов трахеи и бронхов, временная окклюзия бронхоплевральных свищей. Эти эндоскопические операции выполняют в просвете дыхательных путей во время бронхоскопии. С помощью торакоскопа производят пневмотомию, осмотр и дренирование абсцессов легкого, санацию плевральной полости и удаление из нее инородных предметов. Этим не исчерпываются возможности оперативных эндоскопий, но мы сочли возможным ограничиться перечисленными выше, так как одни из них, например удаление инородных тел из трахеи и бронхов, являются постоянно актуальными, а другие представляют собой разработки последних лет и недостаточно известны широкому кругу читателей.
3.5.1. Удаление инородных тел трахеи и бронхов
Удаление инородных тел дыхательных путей - старейшая проблема бронхологии. Именно для удаления инородного тела бронха G. Killian создал бронхоскоп и произвел бронхоскопию. Инородные тела были самым частым показанием к бронхоскопии на начальном этапе развития этого метода. И до сих пор диагностика и удаление аспирированных инородных тел составляет суть значительного числа бронхоскопических вмешательств, особенно в детском возрасте.
Роль бронхоскопии при инородных телах трахеи и бронхов сводится к 2 аспектам: диагностике и извлечению их. В большинстве случаев диагностика инородных тел в современных условиях при наличии оптических телескопов и бронхофиброскопов не представляет особых трудностей, если бы не частая ошибка - отказ от бронхоскопического исследования при отсутствии достаточно четких анамнестических указаний на возможность аспирации. При соответствующей диагностической настороженности бронхоскопия становится обязательным исследованием во всех случаях упорного или рецидивирующего кашля, особенно при локализованных физи-кальных и рентгенологических изменениях в легких, независимо от возраста больного [Stradling Р., 1976]. У детей первых лет жизни строго придерживаться этого правила особенно важно.
Значительными трудностями нередко сопровождается бронхоскопическая диагностика давно аспирированных инородных тел, прикрытых грануляциями и зоной бронхостеноза [Елова М. Я., 1970; Лукомский Г. И. и др., 1974]. «Маски», под которыми скрываются старые инородные тела брон-
341
хов, нельзя назвать особенно разнообразными. Чаще всего разрастания грануляций принимают за опухолевые образования, а стенозы бронха - за опухоль или специфическое воспаление. А. С. Тарасов (1972) приводит ряд дифференциально-диагностических признаков, позволяющих различать опухолевую и грануляционную ткань: более нежный вид грануляций и отсутствие ригидности стенки бронха в проксимальном направлении. Однако в настоящее время вряд ли стоит серьезно говорить о возможности и необходимости дифференциальной визуальной диагностики этих процессов. Каким бы опытом ни обладал эндоскопист, каким бы зорким ни был у него глаз, поставленный им диагноз будет лишь предположением, пока морфологическое и цитологическое исследования не подтвердят или не отвергнут злокачественную опухоль. Иное дело, когда внешний вид грануляций достаточно характерен и заставляет предпринять поиски инородного тела. В этих случаях лекарственная анемизация слизистой оболочки бронха, ску-сывание и прижигание грануляций (после их тщательного гистологического исследования) может в конце концов привести к расширению просвета бронха и выявлению скрытого ранее инородного тела или его остатков. Следует отметить, что при длительном пребывании в бронхе органические инородные тела могут полностью разложиться вследствие действия про-теолитических ферментов мокроты и гноя, и обнаружить их в этом случае бывает невозможно. Диагноз решает гистологическое исследование препарата удаленного легкого, но для диагностики старых инородных тел нужна соответствующая настороженность эндоскописта, так как наблюдения показывают, что можно много раз подвергать больного бронхоскопии по поводу хронического гнойного процесса, не подозревая наличия у него инородного тела.
