Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
3.4.2. Санация трахеи и бронхов у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких*
Длительная ИВЛ, широко используемая в практике реаниматологии, нередко сопровождается осложнениями, часть которых представляет собой различные формы нарушения проходимости нижних дыхательных путей и повреждения их слизистой оболочки [Саттаров С.С., 1977]. При высокой квалификации персонала и тщательном уходе за больным удается избежать развития трахеобронхита и обструкции бронхов на протяжении многих месяцев и лет непрерывной ИВЛ [Попова Л.М., 1977], тем не менее в широкой реанимационной практике подобные осложнения встречаются довольно часто и представляют собой серьезную опасность для жизни больного.
Важная роль в предупреждении и лечении бронхиальной обструкции у интубированных или трахеотомированных больных, находящихся на длительной ИВЛ, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффективность которого при визуальном контроле существенно возрастает. Между тем возможности современной эндоскопии, облегчающей своевременную диагностику осложнений ИВЛ и придающей направленность методам их лечения, до сих пор не нашли должного признания в реаниматологии. Сдержанное отношение к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, было вполне понятно, пока для ее выполнения требовалась реинтубация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза с миоплегией и повторное введение интубационной или трахеотомической трубки по окончании манипуляции. Появление инструментов с гибкой стекловолоконной оптикой кардинально изменило ситуацию. Бронхофиброскоп можно легко провести в трахею через просвет интубационной трубки или трахеостомй-ческой канюли. Механизм управления позволяет изгибать конец инструмента, придавая ему направление, нужное для введения эндоскопа в любой долевой бронх. Внутренний канал диаметром 1,8-2,0 мм обеспечивает аспирацию содержимого бронхов и инстилляцию лекарственных препаратов. Эти особенности делают БФС незаменимой при необходимости контроля положения трубки в трахее, оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей при длительной интубации, направленной санации воспалительных изменений, поддержания или восстановления проходимости бронхов, особенно труднодоступных отделов трахеобронхиального дерева.
Начав выполнение лечебных БФС в 1974 г., к настоящему времени (декабрь 1979 г.) мы располагаем опытом 225 БФС у 63 больных, находившихся на длительной (многодневной) ИВЛ: 45 БФС у больных, находившихся на респираторе, проведено в различных стационарах Москвы по вызову для оказания практической помощи; 180 - выполнено в реанимационном отделении клиники. Заболевания, потребовавшие перевода больных на ИВЛ, перечислены ниже.
* Совместно с Л. А. Вайсбергом.
335
Основной диагноз Число
больных
Состояния после операций на брюшной по
лости 12
Острые нарушения мозгового кровообра
щения 10
Двусторонняя пневмония 8
Астматический статус 8
Черепно-мозговая травма, повреждения
спинного мозга 6
Состояния после операций на легких 6
Полирадикулоневрит, паретические состо
яния 6
Синдром Мендельсона 4
Состояния после профузных легочных
кровотечений 2
Миастения 1
Всего... 63
Далее приводим показания к БФС у больных, находившихся на ИВЛ.
Показания Количество
БФС
Трахеобронхит, задержка мокроты 136
Ателектаз сегмента или доли легкого 15
Ателектаз легкого 2
Аспирация желудочного содержимого 8
Легочное кровотечение, аспирация крови 4
Контроль за положением интубационной
трубки или трахеостомической канюли 32
Интубация у больных с патологией челю-
стно-лицевой области, шейного отдела
позвоночника и при самопроизвольном
удалении трубки в процессе ИВЛ 6
Контроль за состоянием слизистой трахеи
в процессе длительной интубации 22
Всего... 225
Наиболее частым показанием к БФС служила обтурация бронхов густой вязкой мокротой, которую больные с отсутствующей или резко сниженной экспекторацией не в состоянии откашлять. Закупорка бронхов у 17 больных привела к развитию ателектазов - доли, сегмента или даже всего легкого. У подобных больных бронхоскопический туалет с направленной инстилляцией муколитических и антибактериальных препаратов быстро устранял обтурацию и разрешал ателектаз.
