Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Следующим примером может служить история болезни больного С., 73 лет, с огромной шаровидной опухолью нижней доли справа (рис. 2.75). При БФС под местной анестезией обнаружены признаки экстрабронхиального сдавления бронхов с отчетливым щелевидным стенозом субсегментарных бронхов. Бронхоскопические симптомы были неправильно истолкованы и биопсия не произведена. Исследование операционного препарата показало наличие низкодифференцированного рака. Ошибка заключалась в недостаточной оценке рентгенограмм и отказе от биопсии при косвенных признаках р?ка легкого.
Еще одно наблюдение. Больной Б., 59 лет, обратился в лечебное учреждение 27. 09. 76 г. с жалобами на гемофтиз и общее недомогание. Рентгенологически обнаружено полицикличе-ское овоидной формы образование в области верхушки верхней доли справа (рис. 2.76, а), расцененное как воспалительный очаг. После курса антибиотикотерапии состояние больного улучшилось. Бронхоскопию не делали. Повторная госпитализация в 1978 г. На рентгенограмме (рис. 2.76, б) гигантская полость, занимающая верхушку правой верхней доли, с тенями, подозрительными на внутриполостные секвестры, и «дорожкой» к корню правого легкого. Заподозрен абсцесс легкого. Произведены комбинированная диагностическая и санационная бронхоскопия (4 раза) под общим обезболиванием: расширение шпоры верхнедолевого бронха справа, она каменистой плотности при инструментальной пальпации, ограничена в подвижности; слизистая оболочка гладкая, отечная; устье Вп сужено за счет отека. Биопсия ската верхнедолевого бронха, биопсия катетером под контролем ЭОП из полости, браш-биопсия из Вц.
247
2.75.
Рентгенограммы больного С. Шаровидная тень в нижней доле правого легкого, а - рентгенограмма в прямой проекции, б - в боковой проекции.
2.76.
Рентгенограммы легких больного Б.
а - обзорная рентгенограмма. Полициклическое овоидное образование в верхней доле правого легкого; б - рентгенограмма спустя Р/2 года. Полость с грубыми стенками в верхней доле правого легкого.
249
биопсия межсегментарной шпоры гибкими щипцами и биопсия ската карины жесткими щипцами. Опухоль не обнаружена! В операционном препарате обнаружен солидный рак с распадом.
Ошибка заключалась в попытках получить ткань из зоны некроза без учета эндоскопической картины, при которой была показана трансбронхиальная пункция. Ретроспективная оценка операционного препарата доказала интимную связь инвазированных лимфатических узлов корня легкого с вышеназванными структурами.
Ошибочными оказались результаты бронхоскопического исследования у больного В., 54 лет; на рентгенограмме была выявлена полициклическая тень в верхней доле слева (рис. 2.77). Комбинированная бронхоскопия под наркозом. При БФС обнаружено сдавление Вц. Браш биопсия и аспирационная биопсия катетером под контролем ЭОП. Отрицательный результат цитологического исследования. Операция. В операционном препарате низкодифференцированная форма аденокарциномы. Правильно поступил бронхолог, если бы попытался получить ткань гибкими щипцами из области четко видимой тени; наконец, повторил бы бронхоскопию.
Причины ошибок, а они довольно типичны - неправильная трактовка рентгенограмм, недоучет эндоскопических признаков (именно косвенных, а не прямых), трафарет биопсийной техники.
2.3.1.2. Биопсия для определения распространенности опухолевого процесса по длиннику бронха*
До настоящего времени биопсия с этой целью еще не стала рутинным методом предоперационного обследования больного раком легкого. Даже энтузиасты лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке предпочитают интраоперационное исследование среза бронха [Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева Н. С., 1978] вместо «биопсии в здоровом отделе» [Maassen W., 1962]. Начали применять этот метод, не совсем точно определяемый термином «ступенчатая биопсия» С. Rabin, J. Selikoff, R. Kramer (1952).
Авторы с июня 1946 по октябрь 1951 г. подвергли биоптическому исследованию слизистую оболочку мембранозной части главного бронха в 1 см от картины бифуркации трахеи у 154 больных с локализованными опухолями долевых бронхов. В 30 случаях выявлены изменения паракаринальной области, причем у половины обнаружены раковые клетки. Еще у 16 больных слизистая оболочка выглядела нормальной, но при микроскопическом исследовании биоптата было подслизистое распространение опухоли. Из 106 больных, которым была показана пульмонэктомия, у 17 (16 %) была доказана микроинвазия паракаринальной зоны.
Данные этой работы приведены нами потому, что, несмотря на ясность вопроса, до сих пор биопсия для определения распространенности процесса по длиннику бронха почему-то имеет мало сторонников. Даже уровни забора ткани во время бронхоскопии бывают разными: биопсия слизистой оболочки долевого или промежуточного бронхов при периферическом раке и биопсия главного бронха при центральном [Maassen W., 1962]; биопсия слизистой оболочки бронхиальной стенки или биопсия шпоры бронха проксимальнеє опухоли [Rayl J., 1976; Martini N., McCormack P., 1978]. Естественно, возникает вопрос, нужна или не нужна такая биопсия, а если нужна, то на каких уровнях ее производить при различных локализациях опухоли.
