Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Эти данные можно было бы пополнить литературными ссылками [Пирогов А. И., Вагнер Р. И., Матыцин А. Н., 1978; Ferlinz R., 1974; Schwarz М., 1976], подкрепив их цифрами. Однако вряд ли это необходимо, так как в итоге положительные результаты прескаленной биопсии при раке свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, а для суждения о природе многих бронхоаденопатий и диссеминации легких они часто недостаточны.
И все же толчком к развитию трансцервикальной биопсии послужил метод А. Даниельса, получивший с 1949 г. широкое распространение для выявления регионарных метастазов при раке легкого. В дальнейшем D. Harken и соавт. (1954), совершенствуя прескаленную биопсию, разработали цервикомедиастинальный доступ к паратрахеальным лимфатическим узлам, правильно считая, что они раньше, чем прескаленные, вовлекаются в процесс. Авторы опубликовали 142 наблюдения, причем в 31,7 % случаев был установлен гистологический диагноз рака легкого, саркоидоза и т. д. После обнажения передней лестничной мышцы разрезом, используемым для френикотрипсии, на шее тупо пальцем формировали канал вдоль лате-
* При участии канд. мед. наук Г. А. Тарлавской.
252
ралыюго края трахеи, после чего вслепую или на глаз иссекали для гистологического исследования лимфатические узлы. В последнем случае применяли ларингоскоп Джексона с дистальным освещением. Проекцию разреза и сторону исследования выбирали согласно рентгенобронхоскопическим данным. Существенным недостатком методики явились не трудности и опасности метода, преодолеваемые по мере накопления опыта, а необходимость билатерального доступа при неясной локализации процесса в легких. В 1955 г. S. Radner доказал необоснованность бокового трансцервикального доступа и описал 5 случаев паратрахеальной ретростернальной биопсии через супрастернальный разрез.
2.3.2.1. Медиастиноскопия
Идеи носились в воздухе и нужен был лишь толчок для их реализации. Им послужила опубликованная в 1959 г. работа Е. Carlens. Автор использовал путь через яремную вырезку за грудиной, вдоль трахеи до бифуркации. Исследованию становились доступными не только паратрахеальные области с обеих сторон, но и группа бифуркационных лимфатических узлов. Это был значительный шаг вперед, позволивший целенаправленно производить биопсию и изучать наиболее уязвимые лимфатические узлы при аденопатиях и метастатических процессах различной этиологии.
Спустя 2 года после первой публикации Е. Carlens медиастиноскопия была выполнена В. JI. Маневичем. Ему удалось, используя технику Кар-ленса, показать целесообразность медиастиноскопии, дающей возможность визуально изучать крупные сосуды, расположенные в переднем средостении над главными бронхами, и II-III коллекторы метастазирования -трахеобронхиальные, бифуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы.
Медиастиноскопия относится к оперативным эндоскопическим исследованиям и требует для своего выполнения условий операционной. Вскрытие средостения, богатого клетчаткой, не допускает каких-либо нарушений норм асептики. Кроме того, возможность непредвиденных осложнений обусловливает готовность к торакотомии. Медиастиноскопию выполняют на операционном столе в положении больного на спине, подложив ему под плечи плоскую клеенчатую подушку размером 60x40x8 см. Таким образом создается положение, при котором увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Как и для каждой эндоскопии для медиастиноскопии необходим специальный инструментарий: основной и вспомогательный. Медиастиноскопию осуществляют с помощью медиастиноскопа Кар-ленса.
Помимо этого, для шейной медиастинотомии необходим общехирургический инструментарий.
Оптимальное обезболивание - эндотрахеальный комбинированный наркоз. При полной мышечной релаксации во время общей анестезии с управляемым дыханием исключена опасность возникновения одно- или двустороннего пневмоторакса при случайном ранении плевры и медиастинальной эмфиземы. Нет застоя в венах, благодаря чему почти нет кровотечения. Нескольким больным была проведена медиастиноскопия под поверхностным наркозом без мышечных релаксантов. У этих больных в значительной степени затруднена была пальпация, мешало венозное кровотечение, обусловленное стазом. Исследование протекало в «неудобных» условиях.
253
Масочный наркоз абсолютно не приемлем не только потому, что основную часть исследования проводят в трахеальной и паратрахеальной областях, когда временная, частичная окклюзия трахеи при исследовании -осложнение весьма реальное, но и потому, что маска на лице больного мешает хирургу манипулировать. Кроме того, нет релаксации, которая столь необходима при медиастиноскопии.
Можно выполнить медиастиноскопию под местной анестезией, но этот хирургический «Kunststiick» чреват тяжелыми последствиями для больного, поскольку вероятность трудноустранимых осложнений неизмеримо возрастает.
Правда, Н. Ward (1976) утверждает, что именно общее обезболивание явилось сдерживающим моментом распространения медиастиноскопии в США. По его мнению, местная анестезия меньше обременяет больного, контакт с ним во время манипуляций в бифуркационной зоне позволяет предупредить повреждения возвратных нервов. Однако грозная опасность ранения крупных сосудов, а она реальна, судя по осложнениям (см. 2.3.2.7), требует сиюминутной готовности к торакотомии. Значит наркоз! И в этом единодушны все.
