Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Правый главный бронх фактически продолжает трахею. Он короче левого, поэтому тщательно препарируя (щадить бронхиальные сосуды!), можно сравнительно легко достигнуть места отхождения верхнедолевого бронха. Кпереди, над главным бронхом, будет находиться правая легочная артерия (рис. 2.81).
2.80.
Топографоанатомические взаимоотношения аорты, левого главного бронха и возвратного нерва (схема).
1. 3 - левый блуждающий нерв; 2 - левый возвратный нерв;
4 - дуга аорты; 5 - левый главный бронх; 6 - нисходящий отдел аорты.
257
2.81.
Медиастиноскопия. Осмотр правого главного бронха и правого трахеобронхиального лимфатического узла.
а - положение медиастиноскопа (анатомический препарат); 1- верхняя доля правого легкого; 2 - клинок медиастиноскопа; 3 - трахея; 4 - пищевод; 5 - непарная вена; 6 - правый трахеобронхиальный лимфатический узел, 7 - правый главный бронх; б - эндофото. Правый главный бронх, правая легочная артерия; в - скица (1 - правая легочная артерия. 2 - правый главный бронх, 3 - бронхиальная артерия).
Во время медиастиноскопии производят осмотр и инструментальную пальпацию, а завершают ее биопсией - по сути дела, основным и заключительным этапом исследования групп лимфатических узлов. Поиск их должен быть целенаправленным. Непозволительно беспорядочное извлечение лимфатических узлов из разных областей (того, который первым покажется в поле зрения). Рациональна «поэтажная» схема эксцизии лимфатических узлов - бифуркационных, правых трахеобронхиальных и паратрахе-альных, затем левых. Последовательность не принципиальна, но желательно иссечь лимфатические узлы из каждой группы; особенно это важно при раке легкого и при некоторых диссеминированных процессах в легких неясной этиологии. Лимфатические узлы следует удалять полностью, целой группой. Особенно удобно в этих случаях работать диссектором, изогнутым в различных плоскостях. Удерживая левой рукой медиастиноскоп, правой свободно манипулируют диссектором. Аспирационный канал меди-астиноскопа следует включить, поскольку это облегчает обзор, однако далеко не всегда на первых порах удается извлечь лимфатический узел целиком. Частичная резекция режущими кусачками - не лучший выход из положения по многим причинам. Среди них первое место занимает кровотечение, правда, легко останавливаемое тампонадой, затем гноеистечение, требующее обработки оставшегося лимфатического узла настойкой йода, опасность диссеминации процесса, отрицательные гистологические ответы, полученные при изучении верхнего полюса лимфатического узла. Настойчиво, но нежно препарируя, нужно добиться извлечения всего лимфатического узла, вылущенного из ложа. Однако желание добыть необходимую для исследования ткань не должно усыплять бдительность хирурга. Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктировать биопсийной иглой. И только удостоверившись в том, что это не сосуд, можно приступать к иссечению его. Нередко - это обызвествленный лимфатический узел, спаянный с сосудистой стенкой, иногда опухоль, прорастающая сосуд, или просто выбухающая в щель соединительной ткани сосудистая стенка, симулирующая лимфатический узел.
По окончании медиастиноскопии, повторно убедившись в отсутствии кровотечения, на рану накладывают швы и асептическую наклейку. Больной должен 5-6 ч находиться в постели, после чего режим не ограничивают.
2.3.2.3. Техника расширенной медиастиноскопии
Стремление увеличить диагностические возможности медиастиноскопии привело G. Specht (1965) к модификации метода. С целью развития этой идеи в легочно-хирургической клинике Свердловского пульмонологического центра были разработаны оригинальные приемы, позволившие исследовать не только центральное средостение, но и корни обоих легких с биопсией, недоступных медиастиноскопии по Карленсу бронхопульмональных и субаортальных лимфатических узлов и легочной ткани. Типичный медиастиноскоп пришлось видоизменить: увеличить длину клинка до 250 мм, придав ему вид равномерно суженного конуса, усеченного на дистальном конце. Стекловолоконная оптика обеспечила достаточную визуализацию операционного поля.
После выполнения обычной медиастиноскопии или по ходу ее клинок медиастиноскопа переводят к корню правого или левого легкого.
259
Осмотр корня правого легкого - медиастиноскоп устанавливают на правом главном бронхе, диссектором отслаивают заднюю полуокружность междолевой легочной артерии от передней поверхности проксимальной части промежуточного бронха. В образованный канал продвигают клинок медиастиноскопа. На этом уровне возможны осмотр и инструментальная пальпация задней стенки междолевой легочной артерии. Слева от промежуточного бронха доступны биопсии бифуркационные лимфатические узлы, а справа - бронхопульмональные, расположенные под верхнедолевым бронхом. Повторно отодвинув диссектором междолевую легочную артерию и приподняв ее медиастиноскопом, обнажают весь промежуточный бронх вплоть до начала среднедолевого (рис. 2.82). Продвинув медиастиноскоп на 1-11Ы см вглубь, попадают в канал, ограниченный сверху и справа на всем протяжении задней полуокружностью междолевой легочной артерией, слева - правой ножкой бифуркационных лимфатических узлов. Кпереди по ходу канала в поле зрения виден начальный отрезок среднедолевого бронха. Помимо инструментальной пальпации указанных образований, становится доступной биопсии правая ножка бифуркационных лимфатических узлов.
