Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Ещё один из ключевых моментов пункции — выбор непосредственного инструмента для её проведения. Наиболее распространены варианты тонкоигольной аспирационной биопсии с дальнейшим проведением цитологического исследования аспирата и проведение полнослойной тканевой биопсии.
• Забор материала с помощью тонкоигольной аспирации осуществляют иглой калибра 22-25 Gauge путём неоднократного вхождения в очаг при непрерывном ультразвуковом наблюдении.
• Для проведения полнослойного тканевого исследования можно использовать так называемый биопсийный пистолет с автоматическим пружинным механизмом.
Большинство авторов сходятся во мнении, что тонкоигольная биопсия настолько же информативна, как и полнослойная, для определения наличия клеток злокачественной опухоли, в случае же необходимости проведения более точного исследования, установления типа опухоли или точного морфологического диагноза предпочтение следует отдать полнослойной тканевой биопсии.
Наиболее часто биопсию под УЗИ-контролем используют для дифференциальной диагностики локальных или тотальных поражений паренхимы печени, что даёт возможность верификации диагноза более чем в 95% случаев.
Печень — орган, наиболее часто требующий проведения биопсии под ультразвуковым контролем. Характеристика очагового поражения (с точностью до 95% и выше) или точная морфологическая оценка диффузного паренхиматозного заболевания значительно упрощается благодаря этой процедуре. В случае необходимости доступ к нижним отделам правой доли печени, а также ко всем сегментам левой доли осуществляют проведением иглы из субкостального доступа, в то время как для достижения сегментов, расположенных под правым куполом диафрагмы, используют межрёберный путь проведения биопсии.
Пациента располагают на левом боку с вытянутой вверх правой рукой. Для проведения манипуляции детям необходим интубационный наркоз. При проведении прицельной биопсии, в особенности очагов небольшого объёма, это позволяет
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 65
проводить управляемую задержку дыхания в момент наиболее выгодной визуализации необходимого для забора ткани участка. В случае диффузного поражения достаточно внутривенного или масочного наркоза.
Кавернозная гемангиома — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей печени. В подавляющем большинстве случаев гемангиома имеет вид гиперэхогенного образования с чёткими неровными «географическими» контурами и. что очень важно, не имеет гипоэхогенного ободка по периферии. Допплеровский анализ не даёт дополнительной информации для подтверждения или исключения диагноза кавернозной гемангиомы. Как бы то ни было, ввиду значительного многообразия доброкачественных и злокачественных опухолей печени и потенциально возможной атипичности ультразвуковой картины в большом проценте случаев необходима морфологическая верификация.
До недавнего времени старались избегать биопсийного забора ткани очага, подозрительного на гемангиому. опасаясь массивного неконтролируемого кровотечения в ткань печени или брюшную полость.
Следует учитывать, что, несмотря на избыточную васкуляризацию. гемангиома состоит большей частью из венозных полостей с чрезвычайно низкой скоростью кровотока и столь же низким венозным давлением. В связи с этими особенностями достаточно маловероятно кровотечение после выполнения пункции гемангиомы иглами 18-20 Gauge при условии, что игла на пути к очагу проходит хотя бы небольшой участок неповреждённой паренхимы печени, как бы тампонирующий гемангиому после извлечения иглы. Угрожающие жизни кровотечения в брюшную полость описаны после пункции кавернозной гемангиомы. непосредственно прилегающей к печёночной капсуле, при проведении иглы непосредственно в месте контакта с капсулой.
В последние годы всё чаще радиологов просят провести забор материала из органов или структур, которые раньше считали недоступными или небезопасными для подобных исследований, включая биопсию селезёнки, лёгкого, мягких тканей и костей, кавернозных гемангиом печени и пункционные исследования через асцитическую жидкость или стенку кишечника.
Долгое время проведение пункционных биопсий селезёнки, в особенности с использованием биопсийного пистолета для взятия полнослойного столбика тканей, считали небезопасным ввиду высокой степени васкуляризации органа и высокого риска интенсивного кровотечения, способного привести к необходимости спленэктомии. В настоящий момент использование игл 14-22 Gauge для пункции селезёнки доказало свою безопасность и информативность. Однако важно помнить о необходимости предоперационной коррекции сопутствующих нарушений свёртывающей системы крови и следует воздержаться от проведения исследования при падении количества тромбоцитов ниже 50х109/л или снижении протромбинового индекса ниже 80%.
Вмешательство под УЗИ-контролем при поражении селезёнки может быть не только диагностическим, как это происходит при необходимости исключить метастатические очаги или уточнить характер лимфомы, но и лечебно-диагнос-тическим или лечебным. Так. при обнаружении в пунктате гноя, что бывает в случае кандидозных абсцессов селезёнки, вмешательство из диагностического необходимо перевести в лечебное. В полость абсцесса через биопсийную иглу проводят гибкий металлический проводник, лучше с мягким пружинящим наконечником, чтобы не повредить или не перфорировать стенки абсцесса. Затем его заменяют на дренирующий катетер, служащий не только для оттока содержимого гнойной полости, но и для местного введения антибиотиков или антисептических растворов. Дальнейшее динамическое УЗИ-наблюдение позволит осуществлять контроль за лечением и правильно выбрать время удаления дренирующей трубки.
