Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
66 ОБЩИЕ вопросы детской хирургии
Лечебный характер вмешательства под УЗИ-контролем определяют заранее в случае выбора пункционного метода лечения кистозного поражения селезёнки с установкой в полость кисты катетера для её опорожнения, последующего неоднократного введения склерозантов. Катетер также даёт возможность непрерывного оттока жидкости, синтезируемой оболочками кисты, и воспалительного экссудата, возникающего в ответ на введение склерозирующих веществ. Постоянный отток препятствует скоплению жидкостного содержимого в полости кисты, облегчает и ускоряет процесс спадения её оболочек и последующую облитерацию кисты, устраняет риск инфицирования. Постоянное УЗИ-наблюдение на этапах катетерного лечения даёт возможность быстро установить момент нарушения проходимости катетера в случае прекращения жидкостного отделяемого при обтурации трубки плотными сгустками, вовремя его промыть и восстановить необходимый перманентный дренаж.
Следует отметить, что момент пункции - не самый сложный этап такого метода лечения, хотя попасть в кисту может быть очень непросто при её расположении в верхнем полюсе селезёнки, когда выбор акустического окна приходится на меж-рёберные промежутки и обусловлен расположением костного каркаса грудной клетки, причём отражение ультразвукового сигнала костной тканью может экранировать часть жидкостного образования. Расположение конвексного датчика с пункционной насадкой и относительно большой площадью рабочей поверхности в межрёберных промежутках может быть затруднено у детей младшего возраста. Также не последнюю роль в ухудшении визуализации кисты, расположенной в верхнем полюсе селезёнки, играют дыхательные движения межрёберных мышц и экскурсия диафрагмы, причём в момент вдоха ткань лёгкого может полностью экранировать патологический очаг. Перечисленные неудобства пункции частично можно устранить в случае управляемого непродолжительного апноэ при интубационном наркозе. С нашей точки зрения, наиболее сложен момент замены пункционной иглы на дренажную трубку с постоянной надёжной фиксацией последней чётко в полости кисты. После частичного опорожнения кистозной полости в момент пункции объём её сокращается, что также затрудняет проведение металлического проводника, последующее бужирование пункционного канала и проведение катетера. Наиболее рационально совмещение момента пункции и долгосрочного дренирования, что становится возможным при использовании современных катетерных наборов, совмещающих дренажную трубку, пункцион-ную иглу и мандрен. После установки такого катетера в полость кисты, что подтверждается данными на мониторе аппарата и поступлением кистозной жидкости в павильон иглы, остаётся только удалить иглу и фиксировать конец катетера по типу «поросячьего хвоста». Подобная фиксация устраняет риск смещения дренажных отверстий и появление внутрипаренхиматозных или внутрибрюшных затёков жидкости. Перед каждым введением склерозанта рекомендуем убедиться в герметичности установленной трубки, для чего нужно ввести в катетер несколько миллилитров физиологического раствора и удостовериться, что контрастируется только дренированная полость, в противном случае введение прижигающих агентов противопоказано.
Биопсия ткани лёгкого под УЗИ-контролем на первый взгляд может показаться бессмыслицей. Поскольку газ - извечный враг ультразвукового изображения, трансторакальная биопсия с использованием сонографической направляющей кажется невозможной. Это справедливо только для патологических очагов, со всех сторон охваченных воздушной тканью лёгкого, в то время как поражения, берущие своё начало из плевры или же прилегающие на каком-либо участке к плевральной оболочке, вполне подходят для этого метода исследования. Частота выполнения пункционных методов исследования органов грудной полости возрастает благодаря преимуществам наблюдения и контроля в реальном временнбм
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 67
режиме за положением биопсийного инструмента, что делает возможным успех, в том числе аспирационной тонкоигольной биопсии даже очень небольших образо* ваний, прилегающих к плевре на площади, не превышающей 1 см2.
УЗИ может оказать помощь в диагностике пороков развития и хирургических заболеваний лёгких и органов средостения. Для внелёгочной секвестрации наиболее типичное место расположения - задне-нижние отделы плевральной полости, где ткани секвестра прилежат к задне-боковой поверхности грудной клетки и диафрагме. Секвестрированные отделы — образования треугольной формы с нечёткими контурами и неоднородной структурой, содержащие жидкостные и газовые включения. При цветовом и спектральном допплеровском анализе определяют чрезвычайно интенсивное их кровоснабжение, причём артериальные сосуды представлены крупными стволами и имеют магистральный характер кровотока с высоким периферическим сопротивлением, свойственный для крупных ветвей грудной и брюшной аорты.
Кисты и опухоли лёгких, хотя бы на небольших участках прилегающие к плевре. также можно подвергнуть гистологическому исследованию. При этом жидкостные образования далеко не всегда дают на экране эхо-негативные изображения, они могут выглядеть как инкапсулированные образования средней эхогенности с участками повышенной плотности. Большую роль в дифференциальной диагностике жидкостных и мягкотканных образований играет применение цветового допплеровского картирования и энергии отражённого допплеровского сигнала.
