Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Противопоказания. Абсолютно противопоказаны операции детям, которые из-за существующих у них пороков развития нежизнеспособны. Не следует опери* ровать ребёнка, находящегося в предагональном и агональном состояниях или в состоянии шока III и IV степеней. Однако после выведения его из этого состояния при наличии абсолютных показаний проведение оперативного вмешательства возможно. В тех случаях, когда причина тяжёлого состояния может быть устранена только хирургическим путем (кровотечение, пневмоторакс и т.п.), операцию можно начинать и до окончательного выведения пациента из шока на фоне противошоковых мероприятий.
Кашель и насморк у ребёнка, носящие хронический характер и не сопровождающиеся повышением температуры тела и отсутствием аппетита, не считают противопоказанием к оперативному вмешательству. В том случае, когда катаральные явления возникли остро и сопровождаются температурной реакцией и другими признаками какого-либо заболевания, операцию следует отложить.
Относительными противопоказаниями считают заболевания дыхательных путей, инфекционные болезни, нарушения нормального развития ребёнка, связанные с недостаточным питанием, диареей и другими причинами, пиодермию, резко выраженные явления рахита, состояние после вакцинации, повышение температуры тела неясной этиологии.
Развитие анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже при очень тяжёлом состоянии больных. Кроме того, у некоторых детей, в течение многих месяцев страдающих каким-либо заболеванием дыхательных путей, длительное откладывание операции опасно или способствует респираторным заболеваниям (например, при незаращении нёба). В таких случаях вмешательство проводят, как только появится светлый промежуток и стихнут катаральные явления.
Оперируют детей лишь с согласия родителей или лиц, их заменяющих. Письменное согласие фиксируют в истории болезни. В крайнем случае можно обойтись устным согласием, данным при свидетелях. Если есть абсолютные показания к операции, а родителей не удаётся известить об этом и их согласие не получено, вопрос об операции решают консилиумом из двух-трёх врачей, о чём ставят в известность главного врача.
При решении вопроса о проведении операции необходимо учитывать в каждом конкретном случае подготовку хирурга, наличие соответствующего оборудования и оснащённость операционной.
«-.От хирурга всегда требуется точное знание анатомии, но для детского хирурга это имеет ещё более важное значение. Тонкость тканей, малые размеры органов и топографо-анатомические отношения у детей требуют от хирурга бережной и деликатной техники при работе как руками, так и инструментами. Все движения и оперативные приёмы должны быть чрезвычайно осторожными и нежными. Максимальная простота операции и бережное отношение к тканям обеспечивают успех оперативного вмешательства и асептическое течение раны. Быстрота производства операции имеет большое значение. Однако не следует, увлекаясь быстротой. повреждать ткани и более грубо обращаться с ними. Хотя ткани у детей и обладают большими репаративными способностями, они очень нежны и чувствительны к грубым манипуляциям, после которых заживление протекает значитель-
ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОЙ хирургии 57
но хуже». Эти слова принадлежат основоположнику отечественной школы детских хирургов профессору С.Д. Терновскому.
Хирург должен учитывать не только анатомо-физиологические особенности растущего организма, но и особенности хирургической тактики при операциях на различных тканях. При операции ткани разъединяют строго послойным разрезом с поэтапным выполнением общетехнических приёмов, обеспечивая достаточный доступ к объекту. Кожу рассекают с учётом расположения линий Лангера, направления кожных складок быстрым, строго дозированным движением режущей части скальпеля, что обеспечивает глубокое, ровное, гладкое сечение и заживление раны с образованием тонкого косметического рубца. Одновременно с кожей рассекают и подкожную клетчатку. При кровотечении из повреждённых сосудов подкожной клетчатки гемостаз лучше выполнять методом электрокоагуляции. Мышцы расслаивают по ходу волокон двумя сомкнутыми пинцетами.
Выполняя операции на костях у детей, необходимо щадить хрящевые зоны эпифизарного роста, так как повреждение последних ведёт к замедлению, а чрезмерное раздражение инородными телами - иногда к ускоренному росту конечности в длину.
Детский хирург чаще и с большей надёжностью должен применять нежный «инструмент» - пальцы, ибо регулировать силу давления и воздействия на ткани даже самого атравматического зажима часто невозможно. Препаровку тканей следует проводить осторожными целенаправленными движениями, исключающими возможность выхода из обозначенного анатомического слоя. У детей чаще применяют острую препаровку, реже — тупую.
Рану зашивают послойно, без натяжения, которое может ухудшить кровоснабжение её краёв и привести к их расхождению. Необходимо применять только атравматические иглы. Швы. как правило, накладывают редкими стежками, за исключением швов на раны лица.
