Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Независимо от места поражения нервной системы все формы нейрогенно; дисфункции мочевого пузыря объединяет одна главная деталь — разобщение мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспечива-
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 635
ющими произвольный, волевой характер мочеиспускания. Поэтому ведущим симптомом при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря бывает расстройство произвольного акта мочеиспускания как в фазу накопления, так и в фазу эвакуации мочи.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется циститом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. пиелонефритом, а клинически проявляется разнообразными расстройствами мочеиспускания, из которых наиболее частыми бывают поллакиурия. императивные позывы, неудержание и недержание мочи.
Иннервацию мочевого пузыря можно разделить на три регуляторных уровня. Каждый уровень регуляции может функционировать самостоятельно и имеет координацию верхних уровней, при этом при отсутствии контроля верхнего уровня регуляция осуществляется на более нижних.
• Первый уровень включает соединение нейрона с пучком мышечных волокон, которые соединены между собой через варикозисы. а медиаторами могут быть ацетилхолин или норадреналин и внутристеночные нервные структуры, формирующие автономное нервное сплетение.
• Второй уровень включает спинальные центры мочеиспускания, поясничные ганглии симпатического ствола, пузырное сплетение и сами нервные волокна. Он имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
? Симпатическая иннервация осуществляется клетками Якобсона, расположенными в боковых рогах серого вещества сегментов Thl2. L1 и L2 спинного мозга. Симпатические преганглионарные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков и заканчиваются в поясничных узлах симпатического ствола (truncus sympaticus). Посттанглионарные волокна образуют подчревные нервы (пп. hypogastrici). которые вместе с парасимпатическими волокнами формируют пузырное сплетение (plexus vesicularis) и заканчиваются в мышцах самого пузыря и его сфинктерах. Действие симпатического звена реализуется, в частности, через а-адренорецепторы. широко представленные в сосудах мочевого пузыря.
¦ Парасимпатическая иннервация осуществляется ядрами S2-S4 крестцовых сегментов. Волокна этих ядер выходят через передние рога спинного мозга и формируют тазовые нервные стволы (nn.pelvici). которые частично заканчиваются в пузырном сплетении, частично - в интрамуральных ганглиях, обусловливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4). а зона пузырного треугольника -симпатическими (Th 1-L2). Основной медиатор парасимпатической нервной системы - ацетилхолин.
• Третий уровень регуляции образуется из центров мочеиспускания, расположенных в варолиевом мосту, гипоталамусе, среднем мозге, лобной и теменной долях головного мозга, зрительных ядрах, мозжечке, ретикулярной формации. Эфферентные импульсы проводятся по пирамидным и ретикулярным путям. Этот уровень регуляции тормозит или активирует спинальные рефлексы мочеиспускания, а также обеспечивает соматическую иннервацию мышц тазового дна и наружного сфинктера мочевого пузыря и мышц наружной брюшной стенки. Чувствительная иннервация обеспечена соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4. а симпатические чувствительные волокна - к сегментам T9-L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Галля.
Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечена кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами
636 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна. Таким образом, вегетативная нервная система оказывает двоякое антагонистическое влияние на детрузор за счёт симпатической и парасимпатической частей.
• Симпатическая часть оказывает расслабляющее действие на детрузор и активирующее - на сфинктер мочеиспускательного канала.
• Парасимпатическая часть, в свою очередь, вызывает сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера уретры.
Поперечнополосатый наружный сфинктер (sphincter extemus) функционирует произвольно. Он иннервируется альфа-мотонейронами (большими нейронами) передних рогов спинного мозга на уровне его сегментов S2-S4 (куда идут сигналы из парасимпатической нервной системы). Волокна этих клеток входят в состав срамного нерва (п. pudendus).
Взаимодействие между различными звеньями вегетативной нервной системы и соматическим отделом регуляции акта мочеиспускания осуществляется посредством 12 детрузор-стабилизирующих рефлексов, описанных Mahony (1978).
Микционный цикл имеет две фазы: накопления и эвакуации.
• В фазе накопления мочи в мочевом пузыре происходят адаптация мочевого пузыря к увеличивающемуся объёму мочи при относительно низком внутри-пузырном давлении, закрытие выходного отдела мочевого пузыря в период покоя и при повышении абдоминального давления, отсутствии спонтанных сокращений детрузора.
