Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
: "! и нервной систем пищевода, накоплению коллагена I типа и формированию гт^овой ткани. При метаплазии пищевода происходит замещение плоского ::: гослойного эпителия пищевода цилиндроклеточным эпителием желудка или ~ ней кишки.
ІІАГНОСТИКА
В настоящее время доступен широкий арсенал методов исследования ГЭР
- его осложнений, который даёт более полное представление о заболевании.
266 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
Рентгенологическое исследование до сих пор остаётся наиболее распространённым методом диагностики ГЭР, хотя информативность его не превышает 60-86%. Диагностическая ценность этого исследования, несомненно, высока в обнаружении грыж пищеводного отверстии диафрагмы и пептического стеноза, которая позволяет определить уровень локализации и протяжённость стеноза (рис. 12-4).
Эндоскопия - основной метол диагностики рефлюкс-эзофагита, однако у 40% больных его диагностика затруднена из-за отсутствия ярко выраженных эндоскопических признаков. Поэтому для достоверной диагностики рефлюкс-эзофагита (рис. 12-5. см. ив. вклейку) и метаплазии эпителия пищевода (рис. 12-6, см. цв. вклейку) во время эндоскопии необходимо выполнение биопсии слизистой.
Стандартом диагностики ГЭР стал суточный рН-мониторинг пищевода. достоверность которого составляет 97-100%. Эта методика даёт количественную оценку ГЭР. позволяет оценить степень тяжести и характер рефлюкса. а также причинно-следственую связь у больных с респираторными нарушениями. Неоценимая роль рН-мстрии отводится для оценки результатов лечения ГЭР. особенно после хирургического лечения. До сих пор сохраняется неоднозначное мнение относительно роли суточного рН-мониторинга пищевода в обнаружении рефлюкса дуоденальным содержимым - щелочного рефлюкса. Наиболее достоверно судить о щелочном рефлюксе позволяют комбинированное исследование pH пищевода и желудка или суточная спектрофотометрію жёлчных кислот в просвете пищевода.
ІЬкие методы исследования, как маномстрия пищевода и изотопная сцинти-графия, использукп' для изучения моторики пищевода и функции НПС. а также эвакуаторной функции желудка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления ГЭР можно разделить на три группы: симптомы нарушения питания, поражения пищевода и респираторные нарушения.
Основные симптомы ГЭР - изжога, отрыжка, срыгивание, боли в эпигастральной области или за грудиной. Однако следует отметить, что такие симптомы характерны для взрослых и детей старшего возраста. У младенцев и детей дошкольного возраста превалируют симптомы нарушения питания (срыгивание и рвота, потеря массы тела, отставание в физическом развитии) и внепищеводные нарушения (пневмония, бронхит, бронхиальная астма, ларингит и др.). При эрозивно-язвен-ном рефлюкс-эзофагите у детей возможны рвота с примесью крови и анемия.
К наиболее частым респираторным проявлениям ГЭР можно отнести аспи-рационную пневмонию, бронхит, ларингит, синусит, отит, кашель, апноэ, удушье. Респираторные нарушения при ГЭР возникают вследствие микроаспирации
Рис. 12-4. Рентгеноконтрастное исследование пищевода. В нижней трети пищевода определяется пептический стеноз пищевода.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 267
и рефлекторного бронхо- или лариигоспазма. из-за раздражения нейрорецепторов блуждающих нервов. Чаше всего у детей младшего возраста встречают кашель и гтридор. Частая рвота может привести к аспирации желудочного содержимого и стать причиной возникновения пневмонии. Аспирационная пневмония чаще развивается у детей с грубой неврологической патологией, дискоординацией глоточного аппарата. У пациентов с бронхиальной астмой и стридором ГЭР может провоцировать бронхоспазм даже при отсутствии аспирации — рефлекторно.
Нарушение проходимости пищевода в результате его стенозирования из-за рубцового процесса на почве язвенного эзофагита сопровождается симптомами гисфагии, пищеводной рвотой, быстрой потерей массы тела и отставанием в физическом развитии.
Наличие перечисленных симптомов даёт серьёзные основания заподозрить у ребенка ГЭР и провести дополнительные исследования с целью уточнения диагноза.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ГЭР должно быть основано на патофизиологической сущности этого мболевания, основными компонентами которого являются: некомпетентность :<іпирательного механизма НПС; заброс желудочного или дуоденального содержи-и эго в пищевод: нарушение моторики и клиренса пищевода; нарушение эвакуатор-
- ой функции желудка. Консервативная терапия ГЭР включает в себя соблюдение :уделённого образа жизни, диету и медикаментозную терапию.
Первый этап лечебных мероприятий — постуральная терапия, которая вклю-язет в себя создание постоянного возвышенного положения головного конца кровати до 45е. а также вертикального положения после кормления ребёнка. Она оправлена на уменьшение частоты и интенсивности рефлюкса и способствует : тищению пищевода от желудочного содержимого. Постуральной терапии сле-г-ет придерживаться в течение дня и ночи, так как в этой группе у всех детей, по іінньім рН-мониторинга. имеется ночное закисление пищевода. Диетотерапия юючает не только изменение режима питания, но и подбор оптимальной дозы содержания пищевых ингредиентов, временных промежутков между приёмами ~пзи. Так. для детей младшего возраста используют специальные лечебные смеси, їхнє. как «Frisovom*. «Нутрилон-Антирефлюкс*. «Лемолак». Детям старшего траста рекомендуют пищу с большим содержанием белков и с меньшим содержанием жиров. Кроме того, целесообразно воздержание от приёма некоторых гродуктов питания, провоцирующих возникновение желудочно-пищеводного :«флюкса. таких как шоколад, цитрусовые соки. кофе, перец и томаты. Проведение rr,ix консервативных мероприятий особенно важно для детей самой младшей ¦•израстной группы, значительную часть которой составляют так называемые сры-~зающие дети.
