Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 275
В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила ~тальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом (рис. 12*11, см.
з. вклейку). Одним из немаловажных этапов колоэзофагопластики — создание . пірефлюксного кологастроанастомоза, что предотвращает развитие вторичного ~хгроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-колита.
иогноз
У больных с протяжёнными рубцовыми стенозами пищевода при благоприятном завершении пластики пищевода толстой кишкой наступает практически
* :.:ное выздоровление.
ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА
Подавляющее количество перфораций пищевода в детском возрасте - ятро-~;>:ные повреждения, чаще всего обусловленные техническими погрешностями !•: время бужирования пищевода или эзофагоскопии: проведением ригидной офагоскопии без наркоза, бужированием вслепую при рубцовых стенозах пище-:- :а. грубыми манипуляциями при извлечении инородных тел пищевода и др. ~:едполагать перфорацию следует в том случае, если возникли серьёзные трудно-—; при проведении бужа во время бужирования или значительное кровотечение время эзофагоскопии.
КОД ПО МКБ-10 К22.3. Прободение пищевода.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Выраженность признаков перфорации зависит от её уровня (шейный, грудной -~! брюшной отдел пищевода), размеров перфорационного отверстия (макроси микроперфорация) и сроков с момента травмы. Тяжесть перфорации пище-::дэ обусловлена развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчатке шеи
1 средостения (медиастинита).
При перфорации грудного отдела пищевода под воздействием отрицательного г-угригрудного давления через перфорационное отверстие в средостение поступа-4гг слюна. желудочное содержимое и воздух (пневмомедиастинум). Содержащиеся
2 слюне микроорганизмы приводят к развитию быстро прогрессирующего меди--пінита, часто носящего гнилостный, септический характер.
Разрывы грудного отдела пищевода нередко сопровождаются пневмотораксом, изе справа, где пищевод тесно прилежит к медиастинальной плевре. При сохран*
- :сти медиастинальной плевры развивается эмфизема средостения с компрессией смещением крупных сосудов средостения, сердца и раздражением нервных сплоєний. При проникновении газа на шею. а также при перфорации шейного отдела “яцевода возникают отек шеи и подкожная эмфизема.
Непосредственно после перфорации у ребёнка может возникнуть повторная тюта с кровью. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды. жалуются ?2 загрудинную боль и боль в спине. Появляются одышка, кряхтящее дыхание, высокая температура тела. Нарастают признаки токсикоза и дыхательной нсдо-латочности. Перкуторно исчезает сердечная тупость или определяется пневмото-гзке. Нередко появляются отёк шеи и подкожная эмфизема.
При подозрении на перфорацию пищевода необходимо экстренное рентгеноло* “їческое исследование. При рентгеноскопии органов грудной клетки при перфорации грудного отдела пищевода наблюдают расширение тени средостения. При наличии пневмомеднастинума газ определяется по контурам сердца, окутывает ї ил очковую железу, распространяется в виде полос на клетчатку шеи. Возможен пневмоторакс. При перфорации шейного отдела пищевода в боковой проекции
276 ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
трахея отклоняется от позвоночника вперед. появляются пузырьки газа в ретротра-хеальной клетчатке. Окончательно локализацию и размеры перфорации уточняют при рентгенографии пищевода с контрастным веществом (йодолиполом). Рентгеноскопию с йодолиполом проводят в горизонтальном положении, причём детям младшего возраста контрастное вещество вводят через катетер. О перфорации судят по затеканию контрастного вещества за контуры пищевода (рис.12-12).
ЛЕЧЕНИЕ
Полностью исключают кормление больного через рот. Назначают внутривенно комбинацию антибиотиков, воздействующих на грамотрицательную. грамположительную флору и анаэробные микроорганизмы (мет-ронидазол). в максимально допустимых возрастных дозах. Больному накладывают гастростому, причём при перфорации нижнегрудного отдела пищевода целесообразно выполнение двойной гастростомии с проведением одной трубки в тощую кишку для кормления, другой — в желудок для декомпрессии. Такая тактика предотвращает возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса и реинфицирование средостения желудочным содержимым. Лишь в редких случаях, когда диагноз перфорации сомнителен, можно проводить кормление больного через зонд, проведённый через носовой ход в желудок.
Если диагноз перфорации установлен в первые сутки, показано срочное оперативное вмешательство с ушиванием разрыва пищевода. При этом наиболее оптимальной технологией лечения является торакоскопия, которая даёт широкий визуальный обзор и отличный косметический результат. В более поздние сроки ограничиваются только дренированием флегмон и абсцессов в клетчатке шеи или средостения. Операцию заканчивают дренированием околопищеводной клетчатки и устанавливают систему для постоянного промывания с аспирацией.
ВРОЖДЁННЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Врождённый стеноз пищевода — порок развития, при котором имеется органическое сужение на ограниченном участке пищевода. Врождённый стеноз относится к редким порокам развития, частота которого колеблется в значительных пределах и составляет 0.01-1% всех пороков развития.
