Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
198
пройти несколько лет и даже десятилетий. В этих случаях без тщательного опроса больного или при отсутствии клинически выраженного цирроза можно и не обратить внимания на имевший место в прошлом приступ гепатита.
Чаще вызываемое скоплением меди повреждение печени переходит в цирроз без каких бы то ни было проявлений гепатита. В этом случае начальные проявления болезни бывают внепеченочными. У большинства больных к первым клиническим признакам относится неврологическая или психическая патология, что всегда сопровождается появлением колец Кайзера—Флейшера. Эти зеленого или золотистого цвета отложения меди в десцеметовой оболочке роговицы не мешают зрению, но указывают на высвобождение меди из печенн и повреждение мозга. Иногда появлению колец сопутствуют подсолнечниковые катаракты. Если у больного с выраженной неврологической или психической патологией опытный врач при обследовании с помощью щелевой лампы не находит колец Кайзера—Флейшера, диагноз болезни Уилсона можно исключить.
Первыми неврологическими проявлениями служат нарушения двигательных функций, особенно тремор в покое и при произвольных движениях. Часты спастич-ность и ригидность мышц, хорея, навязчивые движения, дисфагия и дизартрия. Иногда определяется рефлекс Бабинского и отсутствуют брюшные рефлексы. Чувствительность не нарушается. У большинства больных клиническая симптоматика сопровождается нарушениями психики, что обусловлено отчасти токсическими эффектами меди в головном мозге, а отчасти осознанием смертельно опасной болезни. Могут появляться синдромы, неотличимые от шизофрении, маниакально-депрессивных психозов и классических неврозов, а некоторые странности поведения затрудняют классификацию этих состояний. При уменьшении избытка меди с помощью фармакологических средств психическое состояние больного может улучшиться, но часто требуется и психотерапия.
В отдельных случаях болезнь начинается не с дисфункций печени или ЦНС. Например, у некоторых молодых женщин ее первым признаком может быть первичная или вторичная аменорея, другие страдают повторными спонтанными выкидышами из-за избытка свободной меди в маточном секрете. Иногда диагностике помогает обычное офтальмологическое обследование больного, при котором обнаруживают кольца Кайзера—Флейшера в отсутствие печеночных или неврологических симптомов.
Патогенез. Метаболические нарушения заключаются в невозможности поддержания почти нулевого баланса меди в организме. Накопление меди происходит, вероятно, потому, что печеночные лизосомы утрачивают нормальный механизм ее экскреции в желчь, поступающей в печень при отщеплении от разрушающегося церулоплазмина. Это может обусловливать дефицит церулоплазмина, поскольку стехиометрический избыток меди ингибирует его образование из апоцерулоплаз-мина и меди. В конце концов способность гепатоцитов накапливать медь оказывается превышенной, и металл высвобождается в кровь и поглощается внепеченочными ткаиями (табл. 311-1).
В норме практически вся тканевая медь находится в простетических группах медьсодержащих ферментов, таких как цитохромоксидаза, тирозиназа, супероксид-дисмутаза н церулоплазмин. Свободной (не связанной с белком) меди в норме мало или совсем нет. При болезни Уилсона в организме количество меди больше, чем способно связаться специфическими медьсодержащими белками. Она столь же токсична, как и находящиеся в избытке железо, цинк, ртуть или свинец. Токсичность этих катионов в большей степени объясняется, вероятно, их патологическим связыванием белками, в норме не содержащими металлов.
Патологические скопления меди проявляются прежде всего патологией печени. При световой микроскопии в ней прежде всего выявляют чрезмерные скопления жира и гликогена (рис. 311-1), при электронной микроскопии — изменения митохондрий, специфичные для болезни Унлсона (рис. 311-2). Позднее появляются некроз, воспаление, фиброз, пролиферация желчных протоков и цирроз. Аномалии химизма печени присоединяются позднее.
Смерть может наступить в результате отравления медью центральной нервной системы и на фоне небольших признаков нарушения функции печени или вообще без них, но, как правило, раньше или позднее выявляется ее выраженное повреждение. Если болезнь продолжается достаточно долго, то цирроз печени развивается всегда.
199
Таблица 311-1. Результаты определения количества меди при болезни Уилсона, у гетерозиготных носителей и здоровых лиц
Г руппа Уровень церулоплазмина Концентрация меди в печени
в сыворотке
число колеба средняя^ число колебания, средняя ±
обследо ния, стандарт- обследо мкг/г стандарт
ванных мг/л ное от ванных сухой ное откло
клонение, массы нение,
мг/л мкг/г
сухой
