Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
При парентеральном введении хелирующих агентов, таких как дефероксамин, за сутки выводится 10—20 мг железа, т. е. меньше половины того количества, которое мобилизуется еженедельным кровопусканием. Кроме того, флеботомия при лечении бальных с генетическим гемохроматозом, как правило, обходится дешевле, более удобна и безопасна. Однако хелирующие агенты показаны в тех случаях, когда анемия или гипопротеинемия служит препятствием для кровопускания. Наиболее эффективны подкожные инфузии деферроксамина с помощью портативного насоса, работающего на малой скорости.
Лечение при печеночной и сердечной недостаточности и диабете мало отличается от обычного, проводимого при этих болезнях. Утрату либидо и изменение вторичных половых признаков частично компенсируют тестостероном или гонадотропинами.
Прогноз. Основными причинами смерти нелеченых больных служат сердечная (30 %) и печеночная недостаточность или портальная гипертензия (25 %) и гепатоклеточная карцинома (30 %).
Путем выведения избытка железа и поддержания его на уровне, близком к норме, ожидаемую продолжительность жизни у больных с клиническими признаками болезни удается увеличить более чем на 8 лет. Лечение увеличивает показатель 5-летней выживаемости с 33 до 89 %. При выведении железа с помощью повторных кровопусканий печень и селезенка уменьшаются в размерах, показатели печеночных функций нормализуются, пигментация кожи уменьшается, а сердечная недостаточность корригируется. Толерантность к углеводам повышается примерно у 40 % больных. Однако на гипогонадизм или артропатию удаление избытка железа практически не влияет. Фиброз печени может уменьшаться, но цирроз необратим. Несмотря на адекватное выведение железа из организма, примерно у '/з больных на поздних стадиях развивается гепатоклеточная карцинома. Кажущееся увеличение ее частоты у леченых больных объясняется, вероятно, увеличением продолжительности их жизни. Это осложнение, по-видимому, не развивается, если лечение начато в прецирротической стадии болезни, поэтому невозможно переоценить значение обследования членов семьи и раннего начала лечения. Больным без клинических симптомов, выявленным при семейном скрининге, следует проводить кровопускания, если запасы железа у них значительно или даже умеренно
197
увеличены. Важно также периодически оценивать динамику этих запасов. В этом; случае удается предотвратить большинство проявлений болезни. Действительно,; ожидаемая продолжительность жизни у больных, лечение которых начато еще *' прецирротической стадии, очевидно, не слишком отличается от таковой в здоровой популяции.
Список литературы
Bassett М. L. et al: HLA typing in idiopathic hemochromatosis: Distinction between homozygotes and heterozygotes with biochemical expression. Hepatology 1:120,
1981.
------- et al: Diagnosis of hemochromatosis in young subjects: Predictive accuracy of
biochemical screening tests. Gastroenterology 87:628, 1984.
BothwellT.H. et al: Iron Metabolism in Man. Oxford, Blackwell, 1979.
Edwards C.Q. et al: Hereditary hemochromatosis. N Engl J Med 297:7, 1977.
Milder M. S. et al: Idiopathic hemochromatosis, an interim report. Medicine 59:1, 34, 1980.
Powell L. W., Kerr J. F. R.: The pathology of liver in hemochromatosis, in Pathobiolo-gy Annual, H. Joacim (ed). New York, Appleton-Century-Crofts, 1975.
Simon M. et al: Idiopathic hemochromatosis: Demonstration of recessive transmission and early detection by family HLA typing. N Engl J Med 297:1017, 1977.
ГЛ A В A 311 БОЛЕЗНЬ УИЛСОНА И. Герберт Шайнберг (I. Herbert Scheinberg)
Болезнь Уилсона представляет собой наследуемое по аутосомному рецессивному типу нарушение печеночной экскреции меди, сопровождающееся накоплением ее токсических количеств в печени, мозге и других органах. Заболевают лица любой этнической и географической принадлежности, общая распространенность болезни составляет примерно 1:30 000. Ее характерной особенностью служит недостаточность в плазме содержащего медь белка церулоплазмина.
Естественное развитие. У здоровых новорожденных количество церулоплазмина в плазме невелико, а уровень железа в печени высок. В течение первого года жизни уровень церулоплазмина повышается, а концентрация меди в печени уменьшается, достигая уровня, типичного для взрослого человека. В отличие от этого у гомозигот по гену болезни Уилсона содержание церулоплазмина в плазме изменяется незначительно, и концентрация меди в печени остается повышенной. Однако клинические признаки избытка меди редко появляются в возрасте до 6 лет, а у половины нелеченых больных симптомы отсутствуют и в подростковом возрасте.
Примерно в половине случаев болезнь Уилсона проявляется печеночной патологией. Токсические эффекты меди в печени обнаруживают себя острым гепатитом, циррозом или бессимптомной гепатоспленомегалией. Острый гепатит напоминает вирусный, его можно спутать с инфекционным мононуклеозом, и он может развиваться в трех разных направлениях. Первое — это скоротечная, иногда летальная форма болезни, проявляющаяся желтухой, недомоганием и подчас асцитом, гипоальбуминемией и повышением уровня печеночных ферментов в плазме. В острой фазе в плазму может поступать достаточное для индукции гемолитической анемии количество меди. Диагноз иногда не удается поставить до аутопсии или до того момента, когда заболевание младших сиблингов заставит произвести анализ сохранившихся тканей на медь. Второе направление — это постепенное повреждение паренхимы печени, обусловливающее клинические и гистологические изменения, неотличимые от таковых при хроническом активном гепатите. Третье — внешнее выздоровление больного после гепатита, несмотря на развитие в дальнейшем цирроза печени. До появления признаков или симптомов болезни может
