Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
266
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При неокклюзивном тромбозе, исходящем из одной из общих подвздошных вен, даже если тромб распространяется до правого предсердия, клиническая картина будет соответствовать признакам одностороннего илиофеморального тромбоза. При наличии флотирующих тромбов в гонадных или почечных венах клиническая симптоматика нарушения оттока по полой вене отсутствует [35].
В клинической картине обычно выделяют три уровня тромботического поражения этой венозной магистрали: инфраренальный сегмент; ренальный и супраренальный сегменты; печеночный сегмент.
Инфраренальный сегмент
Неокклюзивные тромбозы, распространившиеся из общей подвздошной вены, не вызывают нарушений оттока из контралатеральной конечности. Клиническая симптоматика сводится к картине одностороннего илиофеморального тромбоза. Распространенная окклюзия инфра-ренального сегмента полой вены проявляется сильными болями в поясничной области и нижних отделах живота, отеком и цианозом обеих ног, отчетливым контурирова-нием подкожных коллатералей нижней половины живота. При сегментарной окклюзии полой вены за счет хорошего параллельного коллатерального кровотока клиническая симптоматика выражена значительно меньше.
Ренальный и супраренальный сегменты
Восходящий тромбоз ренального и супраренального сегментов полой вены крайне редко приводит к окклюзии почечных вен. При отсутствии бластоматозного поражения почек мощный кровоток из почечных вен сохраняет проходимость ренального сегмента. Если же почечный венозный отток блокируется, то появляются выраженные боли в поясничной области, микро- и макрогематурия, количество мочи и ее концентрация резко уменьшаются. Значительно возрастает содержание креатинина и мочевины в крови. Олигурия сменяется анурией, появляются тошнота и рвота, прогрессирует интоксикация. Если в течение 2—3 суток улучшение не наступает, у больного развивается уремия. В ряде случаев ренальный венозный отток восстанавливается, перечисленные явления постепенно регрессируют, анурия сменяется полиурией, и состояние больного улучшается.
267
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
4.3.3. Дифференциальный диагноз
Отеки конечностей — основной признак острого флеботромбоза, поэтому его чаще всего приходится дифференцировать от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.
Недостаточность кровообращения
Отеки обеих нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются постепенно на фоне тяжелой кардиальной патологии. Отек клетчатки рыхлый, пастозный, после пальпации длительно остаются глубокие вдавлення, при заболевании почек отеки мягкие, водянистые, подвижные.
При остром флеботромбозе отек нижней конечности сопровождается болями, часто интенсивными. Характерна цианотичная окраска кожных покровов и повышение кожной температуры конечности. Для сердечной недостаточности болевой синдром не типичен, цианоза нет, а кожная температура конечностей часто бывает пониженной. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. Усиление «рисунка» подкожных вен конечности характерно для флеботромбоза и отсутствует при недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения может способствовать развитию флеботромбоза.
Лимфостаз
Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния в анамнезе, ухудшающие отток лимфы из конечности: рожистое воспаление, особенно рецидивирующее, лимфангит, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства в области паховых лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления или лучевой терапии, специфические процессы в лимфатических узлах. В отличие от острого флеботромбоза лимфостаз развивается медленно. Если при флеботромбозе кожные покровы конечности напряжены, цианотичны, то при лимфо-стазе отек мягкий, безболезненный, кожа над отечными тканями легко собирается в складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отек при лимфо-стазе не спадает со временем, как при флеботромбозах,
268
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
а, напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров. Разница в окружности пораженной и непораженной конечности бывает до 30-40 см и более [7, 12, 35].
Проходимость вен при лимфостазе не нарушена, дистальной венозной гипертензии нет, отсутствует перифле-бит, вследствие чего лимфостаз не сопровождается болями; пальпация по ходу сосудистого пучка конечности безболезненна; характерные для венозного тромбоза симптомы отрицательные; отсутствует компенсаторное расширение подкожных вен.
Травматический отек
Дифференцировать от флеботромбоза просто, если он развивается в результате тяжелой травмы, сопровождающейся деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожных покровов. Помочь г ро-вести дифференциальный диагноз между илиофемораль-ным тромбозом и переломом шейки бедра позволяют такие симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки», когда больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу. Рентгенологическое исследование в таких случаях является решающим методом, позволяющим подтвердить диагноз перелома.
