Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Особенно сходны с флеботромбозом клинические проявления межмышечной гематомы голени, легко возникающей у пациентов с измененной сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц, а иногда на фоне повышенного артериального давления. Кроме подробного сбора анамнеза заподозрить межмышечную гематому помогают напряженный характер локального отека голени и резкая болезненность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голени. Через 2—3 суток гематома «спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтек. Ультразвуковое ангиосканирование в сомнительных случаях позволяет не только убедиться в проходимости глубоких вен, но и визуализировать гематому.
Анаэробная флегмона
Предположить наличие анаэробной флегмоны позволяет бурное начало заболевания с характерным внезапным
269
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
появлением острой, сильной, разрывающей боли в области раны, распространяющейся параллельно нарастающему отеку. Общее состояние больного резко ухудшается вследствие тяжелой интоксикации, быстро развивается токсическая гемолитическая анемия.
Диагноз ставят на основании бурно прогрессирующего ухудшения состояния больного, тяжелой интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока, наличия в тканях газа, подкожной крепитации быстро нарастающего отека конечности, характерной коричневато-желтой, синюшной окраски кожи и результатов бактериологического исследования. Больные, не получающие в течение 2—3 суток адекватного лечения, умирают от выраженной интоксикации и шока.
Опухоли костей и мягких тканей
Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от флеботромбоза, анамнез заболевания. По мере развития болезни боли усиливаются и становятся постоянными (особенно по ночам). Для острого флеботромбоза, напротив, свойственно довольно быстрое стихание болевого синдрома, который в основном локализуется по ходу сосудистого пучка. Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгенологическое исследование. При опухолях мягких тканей диагностику облегчают цитологическое исследование пунктата из опухоли и биопсия. Наличие онкологического заболевания не исключает развития флеботромбоза.
Артрозоартриты
Помогают диагностике рентгенологическое исследование суставов — сужение суставной щели, уплотнение и деформация суставных поверхностей; возможна деструкция хряща и костной ткани.
Острая артериальная непроходимость
Ишемия конечности III степени сопровождается отеком за счет некробиотических процессов в мышцах. Наличие болей и отека может послужить причиной диагностической ошибки. Отек при ишемии исключительно субфасциль-ный, сопровождается онемением, похолоданием конечности. Цвет кожных покровов мертвенно-бледный с характерным мраморным оттенком, подкожные вены спавшиеся. Появлению субфасцильного отека предшествует развитие
270
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Рис. 4.14. Диабетическая гангрена кожи стопы (1), сухая гангрена стопы (2) (И. Н. Белов, Н. Н. Ясницкии,
глубокого пареза, а затем и плегии конечности. жена чувствительность, вплоть до полной анест ¦
практически никогда не распространяется на *
сутствует пульсация на артериях пораженной к ’
быстро развиваются мышечная контрактура и
271
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
конечности. Венозной гангрене сопутствуют резкий отек и цианоз конечности, петехиальные высыпания на коже, тяжелый гиповолемический шок. Для сухой гангрены (рис. 4.14) вследствие артериальной окклюзии эти симптомы не характерны, а некротический отек голени, который возникает у этих больных, никогда не достигает значительной степени.
«Фенилиновый некроз»
Некрозы на почве антикоагуляні ной терапии возникают не только на нижних конечностях, но и в других областях тела, особенно в тех случаях, когда они подвергаются сдавлению (задняя поверхность нижних конечностей, крестец). Характерно наличие очагов сине-фиолетовой окраски кожи, окруженных зоной гиперемии. Некроз обычно бывает поверхностным.
Водянка беременных
Отек нижних конечностей во второй половине беременности наблюдается у многих женщин. Он всегда симметричный, обычно развивается постепенно, сопровождается отрицательным диурезом. В отличие от острого венозного тромбоза появление отеков не сопровождается болями. Магистральные вены проходимы, поэтому отсутствует цианоз конечностей, местная гипертермия и компенсаторное расширение подкожных вен.
Синдром длительного раздавливания тканей
Появлению отека конечности при этой патологии предшествует характерный анамнез, в котором отмечается длительное сдавление мягких тканей конечности, ишемический некроз мышц с последующим развитием острой почечной и печеночной недостаточности. Характерным симптомом является олигурия; моча имеет кровянистый цвет, в ней определяется миоглобин. Быстро развиваются азотермия, анурия и уремия.
Диагноз
Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый флеботромбоз, а на основании клинических данных ориентировочно определить его локализацию. Развитие ТЭЛА — наиболее частое (от 22 до 52 %) и драматическое осложнение флеботромбоза [35].
