Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
ПТФБ может протекать относительно благоприятно на протяжении ряда лет или быстро прогрессировать непосредственно по завершении острого периода тромботической венозной окклюзии, в связи с чем трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки, патогомоничные для декомпенсации ХВН, выявляются уже через 1-2 года от начала заболевания. Медно-красная пигментация кожи
283
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
переходит при этом в бурую или темно-коричневую, располагается пятнами различной величины и формы на внутренней поверхности голени выше лодыжки или кольцевидно охватывает всю дистальную поверхность голени над лодыжками. Истонченная, лишенная волос, тусклая кожа не собирается в складку, теряет свою подвижность в отношении глубжележащих тканей и даже как бы припаивается к ним.
По мере развития фиброзного процесса болезненная при пальпации кожа и подкожная клетчатка в области голеностопного сустава и нижней трети голени приобретает деревянистую плотность. Отек в дистальном отделе конечности спадает и на первый план клинической картины выступает так называемый индуративный целлюлит. Этот синдром характеризуется широкой, пигментированной, идущей циркулярно над лодыжками фиброзной полосой, перетягивающей словно браслетом, нижнюю треть голени, и отечными тканями, нависающими над верхней границей индурации (симптом «перевернутой бутылки») [7, 9].
В участках индуративного целлюлита возникает сухая или, чаще, мокнущая экзема с мучительным зудом, а при дальнейшем прогрессировании патологического процесса — трофическая язва с каллезными краями, плоским дном, покрытым вялыми грануляциями и скудным отделяемым с неприятным запахом (вследствие длительного воспаления, в котором участвуют бактериальная и микотическая флора). Первоначально такая язва (диаметром 2 см и более) локализуется на внутренней поверхности голени выше лодыжки, что позволяет дифференцировать ее от изъязвлений иного происхождения. В последующем изъязвления могут распространиться по всей индуративной поверхности и циркулярно обхватывать голень по периметру [7].
Трофические язвы при ПТФБ отличаются очень упорным течением, заживают атрофическим беспигментным рубцом и легко возобновляются после расчесов, самых незначительных травм или вообще без видимых причин. Каждый рецидив заметно ухудшает состояние больного, астенизируя его не только за счет очередного воспаления, но и расстройств сна. Постоянная болезненность в
284
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
области изъязвления становится почти нетерпимой, а общециркуляционные сдвиги проявляются одышкой/сердцебиением, снижением работоспособности.
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися отеками конечностей: врожденными аномалиями сосудов, артериовенозными аневризмами, болезнью Паркса — Вебера — Рубашова. Кожные дерматиты при ПТФБ дифференцируют с кожными заболеваниями, индуративной эритемой, остеомиелитом, опухолями костей и мягких тканей, саркомой Копоши, синдромом Марторелля и язвами другой этиологии [37].
Диагноз
Для постановки диагноза ПТФБ и выбора тактики лечения в условиях поликлиники большое значение имеют функциональные пробы, флеботонометрия, термометрия, капилляроскопия, УЗИ, а в условиях стационара — дистальная флебография, антеградная и ретроградная кавог-рафия, РНФСГ, лимфография, исследование свертывающей системы крови.
4.4.3. Консервативные методы лечения
В условиях поликлиники консервативное лечение способствует отсрочке тяжелых последствий гемодинамиче-ских нарушений и чаще всего является паллиативной мерой. Оно проводится при противопоказаниях к оперативному методу лечения, а также при отказе больного от других методов воздействия.
Существует большое количество методов консервативной терапии, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Многие из них направлены как на лечение ХВН, так и на профилактику прогрессирующего течения заболевания [7, 9, 13, 32, 33, 35].
Общее лечение включает ношение эластичного чулка или бинта, регионарные новокаиновые симпатические блокады, медикаментозное лечение. Гиподинамия миокарда вследствие депонирования большого объема крови в больной конечности требует устранения депонирования крови в пораженной конечности и терапии миокардиальной недостаточности. Реабилитационная программа
285
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
при ПТФБ практически не отличается от аналогичной программы для больных, перенесших флеботромбоз [9, 35, 39].
Новокаиновые блокады
Раствор новокаина назначается в качестве седативного, антисептического и противовоспалительного средства. Блокады показаны при отечной, болевой и отечно-болевой формах ПТФБ, когда нет гнойного расплавления тканей. Наиболее широкое распространение получили следующие блокады: регионарная симпатическая блокада
2-го поясничного узла по М. Н. Мясникову (1945), длительная блокада симпатического ствола поясничного отдела по Т. П. Макаренко, А. М. Рябову, (1962), гемоново-каиновые блокады по В. И. Русакову (1956), внутриарте-риальная и внутрикостная новокаиновая блокада по Г. М. Шумяку (1950), тазовая блокада по методам Школьникова, Селиванова, Цодыкса с антибиотиками [9]. Хороший терапевтический эффект при лечении больных дает модификация внутритазовой блокады по методу Школьникова [7].
