Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
254
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Классификация
Выделяют следующие формы флеботромбоза:
• по локализации: периферический, центральный, биполярный;
• по распространению: восходящий, нисходящий, в обоих направлениях;
• по частоте: первичный, рецидивирующий;
• по характеру прикрепления тромба: флотирующий (сегментарный, распространенный), окклюзирующий, пристеночный [35].
Тромбоз, возникший в венах голени, встречается наиболее часто, его принято называть периферическим. При этом возможно как изолированное сегментарное поражение одной вены голени, так и одновременное вовлечение в тромботический процесс 3-4 вен, при этом тромбоз может быть восходящим, с распространением на подколенную и бедренную вены.
При первичном поражении илиокавального сегмента говорят о центральном или внутритазовом тромбозе, который, как правило, возникает в системе внутренней подвздошной вены, особенно после операций на органах малого таза, при беременности второй половины и родах, при которых скорость кровотока в подвздошных венах в результате их компрессии замедляется в 2-3 раза [28, 35].
Тромбозы подвздошных вен в большинстве случаев развиваются с левой стороны. В основе этого лежит гипертензия и замедление кровотока, обусловленные механическими препятствиями, встречающимися в устье левой подвздошной вены. Последние могут быть как интрава-зальными (врожденные и приобретенные перегородки, адгезивный процесс), так и экстравазальными (сдавление левой общей подвздошной вены перекрещивающей ее правой общей подвздошной артерией, а также впадение левой подвздошной вены в нижнюю полую вену под тупым углом). Большое значение имеет и характер костнохрящевой площадки LIV — Lv позвонков, на которой лежит вена [9].
С момента окклюзии общей подвздошной вены тромбоз может распространяться как в проксимальном, так и в дистальном направлении. В последнем случае говорят о нисходящем тромбозе. Нередко тромбоз распространяется
255
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис.. 4.11. Флотирующие тромбы нижней полой вены, исходящие из: 1) — семенной (яичниковой) вены; 2) — почечной вены; 3) — печеночной вены (В. С. Савельев и др., 2001).
в обоих направлениях. В ряде случаев возможен так называемый биполярный тромбоз, когда процесс одновременно начинается в глубоких венах голени и таза. Нижняя полая вена редко является местом первичной локализации тромбоза (врожденные дефекты стенки сосуда, опухоли, травмы). Чаще тромбоз распространяется из подвздошных вен или яичниковой, яичковой, почечных, печеночных вен. Наиболее опасными для развития ТЭЛА представляют тромбы, «вырастающие» из глубоких вен
256
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В
Рис. 4.12. Флотирующий тромб: а —поверх ^ нижней ренной и подколенной; б — общей бедренной, полой вен (В. С. Савельев и др., 2001).
9 Амбулаторная хирургия 257
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
а б в
Рис. 4.13. Типы венозного тромбоза (схема): а) — эм-болоопасный (флотирующий) тромб; б) — неэмболоопас-ный окклюзивный тромбоз; в) — неэмболоопасный пристеночный тромбоз (В. С. Савельев и др., 2001).
голени в подколенную вену и из поверхностной бедренной — в общую. В таких случаях диаметр проксимальной части тромба меньше просвета вены, а это создает условия для развития эмболоопасного тромбоза, его отрыва и миграции в малый круг кровообращения.
Эмболоопасным является так называемый флотирующий (плавающий, колеблющийся) тромб (рис. 4.11, 4.12), имеющий единственную точку фиксации в дистальном отделе. Длина таких тромбов варьирует от 2 до 20 см и более [6, 7, 12, 28], и они подразделяются на сегментарный флотирующий и распространенный окклюзивный с флотирующей верхушкой.
Характерной чертой всех эмболоопасных тромбов является то, что флотирующая часть располагается в интенсивном кровотоке, препятствующем его адгезии к сосудистой стенке, и он становится опасным для больного в связи с миграцией в легочную артерию. При оккпюзивном (просвет вены перекрывается полностью) и пристеночном (просвет вены перекрывается частично) (рис. 4.13) тромбозе угроза ТЭЛА практически отсутствует.
258
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
4.3.2. Топическая диагностика
Клинические проявления тромбоза глубоких вен многообразны и складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Общие признаки асептического флебита и перифлебита, такие как субфебрилитет, слабость, адинамия, небольшой лейкоцитоз встречаются у большей части больных. В случае присоединения инфекции клиника флеботромбоза дополняется лихорадкой, ознобами, увеличением паховых лимфатических узлов. Клинический диагноз в целом, и топический в частности, основывается на анализе симптомов, выраженность которых обусловлена расстройствами регионарной гемодинамики, зависящей от локализации поражения.