Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
261
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Тромбоз общей бедренной вены проявляется более яркой клинической симптоматикой. Развивающаяся окклюзия устья глубокой вены бедра «выключает» большинство основных венозных коллатералей нижней конечности. Полная окклюзия общей бедренной вены характеризуется внезапным отеком большей части конечности. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени.
Если тромбоз бедренной вены обтурирует устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверхностной венозной системе гипертензия приводит к включению перекрестных с контралатеральной конечностью анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации сосудистый пучок болезненен на всем протяжении бедра. Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических узлов. Гипертермия может достигать 38°С . Период выраженного венозного стаза длится 3—4 дня, после чего наступает медленное уменьшение отека. Положительная динамика обусловлена включением в кровообращение коллатеральных систем.
Магистральные вены таза
Встречаются следующие варианты тромботического поражения вен таза, каждый из которых имеет соответствующую клиническую картину: сегментарный тромбоз наружной или общей подвздошной вены; распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента; тромбоз системы внутренней подвздошной вены.
В клинической практике сегментарные окклюзии наружной и общей подвздошных вен наблюдаются редко. У подавляющего числа больных происходит быстрое распространение тромбоза в дистальном направлении, так как венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия, благоприятствующие тромбообразованию. В литературе распространен термин «подвздошно-бедренный (илиофе-моральный) флеботромбоз». Он является собирательным понятием, включающим тромботическое поражение подвздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в процесс подколенной вены и вен голени [35].
262
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В зависимости от степени нарушения венозного оттока выделяют две стадии развития флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента: продромальную, или компенсации, и выраженных клинических проявлений, или
декомпенсации [9, 35].
Продромальная стадия характеризует начальный этап развития тромбоза при отсутствии выраженных нарушений венозной гемодинамики. Основные ее признаки — повышение температуры и боли различной локализации. В ряде случаев повышение температуры — единственный признак флеботромбоза. Применение антибиотиков в таких случаях не приводит к нормализации температуры. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Они вначале локализуются высоко, в области паховой складки, и лишь затем распространяются в дистальном направлении. Болевой синдром и гипертермия обусловлены явлениями флебита и перифлебита, а также гипертензией в дистальном сосудистом русле. В продромальной стадии в вене кровоток сохранен, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и опасность ТЭЛА особенно велика.
В случае тромбоза, развивающегося в системе внутренней подвздошной вены, до перехода процесса на общую подвздошную вену, заподозрить это поражение заставляют боли в области прямой кишки, тенезмы и дизу-рические явления. Во время вагинального исследования в параметрии определяются болезненные шнуровидные инфильтраты.
Стадия выраженных клинических проявлений (декомпенсации) развивается при прогрессирующем распространении флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Эта стадия характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Симптоматика ярко выражена, боли становятся интенсивными и нередко меняют свою локализацию, распространяясь на паховую область, бедро и икроножные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжения всей конечности. Выраженность болевого синдрома может потребовать применения анальгетиков. У некоторых
263
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
больных с тромбозом вен таза наблюдаются симптомы «псоита» (болезненность при максимальном сгибании бедра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей пятки»). Указанные явления вероятнее всего связаны с выраженным перифлебитическим процессом вокруг общей подвздошной вены, которая находится в непосредственной близости к пояснично-подвздошной мышце.
Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки. Увеличение объема конечности наступает очень быстро, нередко больные могут назвать день и час появления отека. На развитие отека влияют и нарушения лимфо-оттока. У больных определяется замедление тока лимфы, вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекторов, вовлеченных в перифлебит. Именно этим объясняется развитие отека мошонки, ягодицы и брюшной стенки. Как правило, через 3—4 суток после развития окклюзии венозный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким. Усиление фисунка» подкожных вен на бедре и в паховой области наиболее отчетливо выражено при распространенной тромботической окклюзии и более заметно после уменьшения отека конечности.
