Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Важным моментом является определение противопоказаний для проведения оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических услоеиях. Во-первых, следует учитывать особенности клинического течения гнойновоспалительных заболеваний. К ним относятся:
• гнойно-деструктивные процессы, склонные к распространению;
• наличие выраженной интоксикации инфекционного происхождения;
• частые рецидивы гнойного заболевания на фоне ослабленной иммунорезистентности (пациенты с пониженным питанием, а также страдающие алкоголизмом и наркоманией);
• упорное течение гнойно-воспалительной патологии, резистентное к проводимому лечению;
• течение гнойного заболевания на фоне эндокринной патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы).
Противопоказанием для проведения оперативных вмешательств являются состояния, требующие постоянного контроля со стороны медицинского персонала, а также препятствующие проведению сложных вариантов анестезии в амбулаторных условиях:
— наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
— острые заболевания печени и почек;
— поливалентная аллергия;
— планируемая трудная интубация и ряд других.
Кроме того, в современных условиях обязательным является оценка соцально-бытовых условий проживания больного [7]. Для этого следует учитывать следующие факторы:
12
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• социальный статус больного, так как пациенты социально незащищенных групп, наркоманы, алкоголики, и пр. не подлежат лечению в условиях поликлиники или дневного стационара;
• территориальное место жительства, т.к. больной, проживающий в другой части города или в пригородах, затрачивает порой по нескольку часов на дорогу, что отрицательно сказывается на результатах лечения;
• отсутствие у пациента хороших жилищно-бытовых и семейных условий.
1.1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Диагностика большинства острых гнойных заболеваний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки основывается на следующих шести признаках [3, 4, 10].
• Наиболее ранним клиническим признаком местной реакции тканей при остром гнойном воспалении является гиперемия, проявляющаяся покраснением в очаге воспаления. Практически во всех случаях гиперемия отмечается при вовлечении в воспалительный процесс отдельных морфофункциональных элементов кожи.
¦ Вторым кардинальным признаком служит местный отек тканей, связанный с их воспалительной инфильтрацией и возможным скоплением гноя.
• Третьим признаком является местное повышение температуры, вызванное артериальной вазодилятацией и интенсификацией тканевого обмена в очаге воспаления.
• Четвертым и постоянным признаком считается боль Значение боли особенно велико при глубокой локализации гнойного процесса, когда другие признаки слабо выражены. В таком случае боль является ведущим клиническим симптомом гнойного заболевания. Сильными болями сопровождаются все воспалительные процессы, локализованные в коже.
• Пятый признак — большинство воспалительных процессов сопровождается нарушением функции пораженного органа или его части.
13
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
• Шестой признак — наблюдается общая реакция организма, которая прежде всего характеризуется повышением температуры тела (лихорадка).
Выраженность перечисленных клинических признаков в значительной степени зависит как от локализации, так и от стадии воспалительного процесса. Традиционно выделяют три стадии гнойного воспаления: серозно-инфильт-ративную, нагноения, заживления очага (исхода).
Серозно-инфильтративная стадия воспаления проявляется расширением сосудов, появлением отека и клеточной инфильтрации, тромбозами мелких сосудов с развитием некрозов тканей в центре воспалительного очага. Клинически она характеризуется всеми перечисленными выше шестью признаками. В этой стадии допустимо применение комплексной консервативной терапии.
Стадия нагноения характеризуется расплавлением не-кротизированных тканей под влиянием микробных лити-ческих ферментов. Клиническая симптоматика кроме описанных выше признаков характеризуется симптомом флюктуации. Однако его отсутствие, что часто встречается, не исключает наличие гноя в центре пальпируемого инфильтрата. Более специфичным симптомом является гектическая лихорадка. При подозрении на развитие нагноения необходимо решение вопроса о неотложной хирургической операции. Воспалительный процесс в этой стадии не может закончиться самопроизвольным выздоровлением, до тех пор пока гной не будет эвакуирован. Ожидать естественного опорожнения гнойника через формирование самопроизвольных свищей чревато развитием гнойно-септических осложнений. Необходимо оперативное пособие.
При благоприятном течении воспалительного процесса после освобождения очага от гноя наступает стадия заживления (репарации). Гнойная полость очищается, заполняется грануляционной тканью, эпителизируется до созревания рубца.
