Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
режатии аорты) в отдельности не оказывали существенного влияния на его функцию. Однако прн сочетании этих воздействий отмечено значительное ее ухудшение по данным контроля ССВП [138[. Гнпотензня потенцировала неблагоприятное воздействие компрессии, а преднамеренная гнпертензня восстанавливала ССВП, нарушенные прн компрессии |Ш|. Прн экспериментах на кошках нарушения ССВП возникали гораздо раньше и прн меньшем растяжении в условиях вызванной гипотензии, чем прн нормальном давлении. Эти данные указывают на ведущее значение ншемнн в механизме повреждений спинного мозга [139[.
Гнпотензня, вызванная ннтропруссидом натрня в опытах на собаках, заметно снижала кровоток в спннном мозге (КТСМ), который восстанавливался спустя 30 мин [ 140[. Растяжение позвоночника в условиях подобной гипотензии не вызывало дальнейшего ослабления КТСМ. В противоположность этому три мета прим уменьшал КТСМ на протяжении всего периода гипотензии [141]. Днстракцня позвоночника в условиях гнпотензнн, вызванной ннтропруссидом натрия илн нитроглицерином, не вызывала дальнейшего ухудшения КТСМ, но все же результаты указанных опытов не позволяют причислить три-метапрнм к препаратам выбора для создания гипотензии во время операций по поводу сколиоза, несмотря на его благоприятное влияние на гормональные н гемодинамические характеристики [141\. Осторожность в экстраполяции результатов этих экспериментальных исследований на клинику представляется вполне оправданной, поскольку эффект от применения тримстаприма у больных может быть совсем иным.
Изменения ССВП во время рестяження позвоночника наблюдаются и при колебаниях артериального давления в границах нормы \123\. Подобные изменения устраняются прн небольшом повмшеннн давления. Ponte [142\ сообщал о частичном восстановлении функции спинного мозга у двух больных с параплегией, развившейся при гиперкоррекцин сколиоза, после переливания кровн и устранения гнповолемнческой гипотензии во время подготовки к удалению стержня Харрингтона. Все приведенные сообщения никоим обрезом не документируют отрицательного влияния нормоволемической гипотензии на функцию спинного мозга при резумном ее праведен ни во время опереций по поводу сколиоза. Тем не менее имеющиеся сведения показывают, что гипотензия прн кровотечении способна самым серьезным образом нарушить КТСМ и функцию спинного мозга. Растяжение позвоночника само по себе, даже без гипотензии, чревато нарушением функции спинного мозга. Показатели ССВП, изменяющиеся прн гипотензии, могут
Анестезия при ортопедических операциях 823
нормализоваться после повышения артериального давления. Мониторинг функции спинного мозга остается необходимым во всех ситуациях, связанных с вероятностью его повреждения или нарушения кровотока в нем [121].
Мониторинг ССВП во время операций по поводу сколиоза
Все большая популярность мониторинга ССВП при хирургической коррекции сколиоза обусловлена улучшением качества аппаратуры, совершенствованием методики ее применения н некоторым снижением ее стоимости. Системы регистрации ССВП обеспечивают выведение информации на дисплей, ее запись и воспроизведение. Тем не менее неверные показатели ССВП во время операции встречаются у больных в пределах от 0 до 41 % [122, 123\. Подобные проблемы обусловлены артефактами и электрическими наслоениями, связаны с погрешностями предонерационного определения ССВП, неверным выбором места для стимуляции и регистрации потенциалов, а также чувствительностью кортикальных ССВП к различным физиологическим и фармакологическим факторам.
Обычные системы, применяемые для стимуляции, предусматривают раздражение двух разных чувствительных нервов, одного выше, а другого ниже участка спинного мозга, наиболее предрасположенного к повреждению. Чаше всего для этого выбирают задний берцовый нерв в области лодыжки и срединный нерв на кисти (122, 123, 143\. Изменения ССВП, связанные с наркозом, одинаково отражаются на сигналах, возникающих нри стимуляции берцового и срединного нервов. Однако повреждения спинного мозга во время задней фиксации позвоночника или при иных манипуляциях сопровождаются нарушением ССВП с берцового нерва, в то время как сигналы со срединного иерва остаются неизменными. Ишемия в зоне передней спинальной артерии оказывает влияние на прохождение импульсов по проводящим путям заднего столба, снабжаемым нз задней спинальной артерии [144]. Травматическая миелопатия обычно касается многих проводящих путей, поэтому изменения ССВП обычно отражают тяжесть повреждения. Кровоснабжение задних столбов осуществляется системой задней спинальной артерии, а двигательные передние тракты получают кровь преимущественно из системы передней спинальной артерии. Поэтому первоочередная забота должна быть направлена иа использование ССВП для мониторинга жизнеспособности двигательных путей.
Роль ССВП в этом отношении основана на допущении, что моторная функция не нарушает-
ся при сохранности ССВП [120}. К сожалению, сообщалось о случаях, когда ССВП оставались нормальными или слегка нарушенными, но пациент выхолил из наркоза с выраженным двигательным дефицитом [123, 145—147\. Возможность изолированных двигательных нарушений во время операций на позвоночнике не позволяет заменить тест с пробуждением одним лишь мониторингом ССВП. Наиболее оптимальным в настоящее время считается использование обоих методов — теста с пробуждением и мониторинга ССВП — для контроля функции спинного мозга, поскольку ни один из этих тестов при изолированном применении не является вполне надежным.
