Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Диссеминированное виутрисосудистое свертывание
Развитие ДВС-синдрома и осле операции ио поводу сколиоза описано у некоторых пациентов с нормальным исходным коагуляционным профилем [107—109]. Генерализованное просачивание и внезапное массивное кровотечение обычно имели место вскоре после декортикации остистых отростков, разрушения фасеточных суставов и получения костных трансплантатов. Можно полагать, что обширные раневые поверхности, возникающие после декортикации или стачивания костных структур, прежде всего гребешка
Анестезия при ортопедических операциях 815
подвздошной кости, стимулируют внутреннюю систему коагуляционного каскада, вызывающего дефибрилляцию. Коагуляционный профиль характеризуется сниженнеы числа тромбоцитов, свертывающих факторов крови и фибриногена в сочетании с увеличением продуктов его распада. Массивная гемотрансфузия может привести к разбавлению факторов свертывания кровн и стать причиной аномального коагуляционного профиля, но внезапное развитие кровоточивости, гипофибриногенемия и большое количество продуктов распада фибриногена в кровн указывают на дефибриннзацию как на ведущую причину внезапного кровотечения. Подобный тип ДВС-синдрома обычно самоликвидируется после завершения операции. Смертность от ДВС-синдро-ма различного происхождения достигает 50 %, но не опубликовано случаев смерти по данной причине после ортопедических операций.
Терапия заключается прежде всего в соответствующем контроле геморрагического диатеза, в своевременном переливании свежезамороженной плазмы, криопрецнпитата и тромбоцитов, а также цельной кровн (109\. Гепарин обладает терапевтическим действием, но при ДВС-синдроме после операций по поводу сколиоза его назначение не рекомендуется по следующим причинам: I) дефибрин изация ыожет ликвидироваться в результате адекватной заместительной терапии; 2) при назначении гепарина не исключено усиление кровоточивости; 3) эффективность гепарина при терапии ДВС-синдрома оценивается противоречиво, так как по разныы причинам не проводились соответствующие контролнруеыые исследования, доказывающие преимущества его назначения.
Повышение гемостатической вктивности с помощью фармацевтических средств
За последнее десятилетие были разработаны лекарственные средства, влияющие на коагуляционный каскад и позволяющие снизить кроволоте рю во время больших операций. К числу таких лекарственных средств относится десмопрессин (ДДАВП), апротиннн, транэксамиковая кислота и с-аминокапроновая кислота. Многочисленные исследования продемонстрировали выраженную способность этих препаратов снижать потребность в ге мотра нсфуэнях при операциях на сердце и сосудах, на коленном, тазобедренном суставах и при ортопедических операциях. В то же время опубликовано очень мало работ по применению ДДАВП прн операциях коррекции сколиоза.
Десмопрессин — это аналог естественного гор-ыона вазопрессина. Дезаыннирование цнетеина в положении I усиливает антидиуретческое дейст-
вие или У2-эффект. В силу этого эффекта десмопрессин стимулирует эндотелиальные клетки высвобождать фактор Виллебранда или тканевый вариант активатора плазм н ноге на, а также некоторые лростагландины. Усиленное высвобождение фактора Виллебранда определяет геыостати-ческую активность десмопресснна при ряде заболеваний, связанную с повышенной адгезией тромбоцитов к эндотелию сосудов. По данным ряда публикаций, единственная доза в 10 мкг/ы2 снижает на 30 % кровотечение при операциях фиксации позвоночника, выполненных в условиях нормотензнвного наркоза 1ПО]. Однако другие авторы не подтвердили подобного эффекта у больных без признаков геморрагического диатеза [Ш]. Рандоынзнрованное исследование с использованием двойного слепого метода было проведено у 21 ребенка, оперированного по поводу нейромышечного сколиоза. Оно показало, что величина кровопотери в группе детей, получавших ДДАВП, было точно таким же, как и в контрольной группе, не пользовавшихся этим препаратоы (/12]. Побочное действие десыопрес-сина заключается в его способности расширять сосуды и высвобождать активатор плазминогена тканевого типа, вызывающий фнбрннолиз, что способно свести на нет все вероятные преимущества от высвобождения фактора Виллебранда [III]. Вполне вероятно, что кровотечение нз костной ткани практически не поддается контролю, на него не способны повлиять препараты ге-мостатического действия, так как сосуды в кости не спадаются, оставаясь открытыми после ее рассечения. Пока специальные дополнительные исследования не подтвердят преныущества применения ДДАВП, его использование прн операциях по поводу сколиоза должно быть очень осмотрительным. Назначение этого препарата может быть особенно опасным, так как эффект высвобождения V3-фактора способен утяжелить синдром неадекватной секреции антиднуретического горыона (СНАДГ), возможно, уже развивающийся у пациента.
Функция спинного мозге и хирургическая коррекция сколиоза
По данным обзора, проведенного Обществом по изучению сколиоза, охватившего 7885 больных н опубликованного в 1975 г., острые неврологические осложнения после операций по поводу сколиоза возникали в 0,72 % случаев | 113]. Однако в обзоре подчеркнуто, что вероятность подобных осложнений в действительности может быть выше. Серьезные нарушения со стороны спинного мозга отмечены у 74 пациентов, в том числе у половины это была полная параплегия, а у остальных — частичная 1113]. Полное восстановле-
