Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Для прослеживания или трассирования приходится анализировать от 100 до 1000 эффективных реакций, характеризующихся микровольтами в миллисекунду. Количественная характеристика СВП определяется латентным периодом после стимуляции и межпиковой амплитудой волны. Отклонение книзу от исходной линии обозначается как положительное (Р), а выше — как отрицательное (N). Стандартная идентификация форм воли проводится с помощью указанного буквенного обозначения (Р или N) и числа, указывающих на постстимуляииоиную латеицию воли м. Каждая лаборатория заранее определяет нормальные показатели, которые в разных лабораториях могут несколько различаться. СВП определяют прежде всего с диагностическими целями, их учитывают при периоперационном мониторинге, при определении соматосенсорных вызываемых потенциалов (ССВП), стволовмх звуковых вызываемых потенциалов (СЗВП) и визуально вызываемых потенциалов (ВВП). Мониторинг функции спнииого мозга при операциях по поводу сколиоза проводится в основном под контролем ССВП. Проводящие пути, обеспечивающие ССВП, включают чувствительные периферические нервы с телами нейронов в задних корешковых ганглиях, центральные нейроны, транслирующие сигнал рострально по столбам той же стороны спиииого мозга, синапсм в ядрах заднего столба шейио-медуллярного региона; нейроны второго порядка, переходящие иа противоположную сторону в области таламуса, и нейроны третьего порядка, идущие к лобио-те-менным участкам коры мозга.
Для стимуляции чаще всего используют средний и задний берцовые нервы. Раздражение одного илн обоих этих иервов проводится через поверхностный электрод моиополярным постоянным током в 1— 2 Гц й 20 мА стимулами длительностью по 0,2—2 млс. Подобная стимуляция вполне безболезненна и достаточно демонстративна. Регистрация ССВП при стимуляции срединного иерва проводится с помощью электрода, установленного в точке Эрба (точно над ключицей в проекции плечевого сплетения), сзади по срединной линии на уровне второго шейного по-
27-998
820 Анестезия в педиатрии
звонка, а также над соматосенсорной зоной коры на противоположной стороне головы. Прн стимулировании берцовых нервов электроды устанавливают над поясничным отделом позвоночника и сенсорной областью коры на противоположной стороне. Подкорковые ССВП определяют во время операции, помещая электроды в межкостный связочный аппарат илн в эпиду-ральное пространство.
В нормальных условиях после стимуляции срединного нерва возникают следующие пики потенциалов: N9 (в точке Эрба); N11 (задние столбы илн спинальные корешки); N13/P13 (ядра задних корешков); N14, N15 (ствол мозга илн таламус); N19/Р22 (теменная сенсорная зона коры). При стимуляции заднего берцового нерва латентное время увеличивается из-за более значительного расстояния, на которое проводится стимул. Начальная волна после его раздражения появляется обычно спустя 30—40 мл с. Межлнко-вый промежуток может быть исиользован для характеристики центральной проводимости.
На ССВП влияют самые разные фармакологические, физиологические н патологические факторы.
Фармакологические факторы
Ингаляционные анестетики также оказывают влияние на показатели ССВП [123—124\. Все они в соответствии с их дозировкой вызывают удлинение латениин (замедленное прохождение импульса) н снижают амплитуду волны. В общем минимальная альвеолярная концентрация гало-
тана илн нзофлурана от 0,5 до 1 в сочетании с закисью азота вполне совместима с адекватным мониторингом ССВП (рнс. 22.10). Кортикальные потенциалы во время наркоза подавляются значительно сильнее, чем подкорковые, поэтому во время операции все чаше ориентируются нмеино на мониторинг подкорковых ССВП. Закись азота 50 % в сочетании с наркотиками илн ингаляционными анестетиками снижает амплитуду, не изменяя латентности. Следующие моменты требуют особого внимания ирн мониторинге ССВП во время ингаляционного наркоза (123]: 1) более высокие концентрации приводят к исчезновению волн и крайне нежелательны; 2) возможны индивидуальные колебания, когда волны исчезают при низкой концентрации ингаляционных анестетиков илн, напротив, сохраняются при высоких; 3) концентрация анестетиков ие должна изменяться в самый критический период операции, если ССВП используют как критерий влияния операционных манипуляций.
Тнопентал в прямой зависимости от его дозировки увеличивает латентный период и снижает амплитуду волн во время мониторинга ССВП [ 123, 125—126]. Изменения кортикальных или "поздних" потенциалов при этом более выражены, чем сдвиги подкорковых илн ‘'ранних” потенциалов. Это может объясняться преимущественным воздействием барбитуратов на симпатическую трансмиссию, а ие иа аксональную иро-водимость. Тем не меиее адекватный мониторинг можно обеспечить при дозах тиопентала, далеких от тех, при которых наступает изоэлекгрическая картина на ЭЭГ. Пропофол увеличивает латент-
16 24
Миллисекунды
Рис. 22.10. Типичные примеры ССВП кортикальных реакций (С-3" или С-41’ — FPz) при различных величинах MAC изофлураиа с 60 % закисью азота и при 1,S MAC без закиси азота. (Из Peterson DO, Drummond JC. Todd MM: Effects of halothane. enflu* rane, isoflurane. and nitrous oxide on somatosensory evoked potentials in humans. Anesthesiology 65:35. 1986.)
