Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 705

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 699 700 701 702 703 704 < 705 > 706 707 708 709 710 711 .. 1012 >> Следующая

Широкое применение получили два метода анестезии при операциях по поводу сколиоза: олиоиды с закисью азота, кислородом и миоре-лаксаитами либо метод с использованием ингаляционных анестетиков с кислородом, закисью азота (или без нее), опиоидами и миорелаксанта-ми. Продолжительную иифузию опиондов (фен-таиила, альфеитанила или суфентанила) применяют для создания оптимальных условий наркоза, операции и мониторинга СВП. Альтернативой может служить интермиттируюшее введение опиоидов. Например, в самом начале можно вводить морфин (обшая доза до 0,1—0,25 мг/кг), а в последующем применять инъекции фентанила (до общей дозы 7—15 мкг/кг) или его инфузии (2—4 мкг/кг/ч). Малые количества ингаляционных анестетиков (например, изофлуран 0,5 %) допустимо применять вместе с опиоидами даже при мониторинге СВП. Вентиляция с интермит-тирующим положительным давлением (ВИПД) при давлении в конце вьщоха, равным 0, повседневно используется у всех пациентов. После ни-тубации трахеи проводят декомпрессию желудка. Рекомендовано вводить два внутривенных катетера с достаточно большим просветом. Установку артериального катетера проводят до или после введеиия в иаркоз. Кратковременное отсоединение ЭТТ, чтобы избежать ее смешения, бывает необходимым при переворачивании больного в
положение ничком. Положение кабелей для ЭКГ, стимуляции нервов, манжетки для контроля артериального давления и катетеров должно быть выбрано с учетом того, чтобы не произошло их переплетение во время переворачивания пациента. Может потребоваться их временное разъединение. Непрерывный мониторинг можио поддерживать с помощью виутрипищеводного стетоскопа. Точное и аккуратное переворачивание пациента в положение навзничь может потребовать помоши нескольких человек под контролем хирурга. Пациента укладывают на специальную раму, подпирающую голову, плечи и бедра (см. рис. 22.7). После переворачивания виовь проверяют основные показатели функционирования жизненно важных органов в положении навзничь. Точно так же контролируют положение ЭТТ. Специально следят, не оказывается ли избыточного давления на область у локтей и колен, способного вызвать повреждение локтевых и малоберцовых нервов. Недопустимы пере разгибание рук и давление иа область глазных яблок. Надежной зашитой для глаз являются специальные мази (например, Lacri-Lube) и повязки. Предложены также овальные подушечки для глаз и пенопластовые надглазиики. В параметры мониторинга входят ЭКГ, дыхательные шумы, тоны сердца (пищеводный стетоскоп), температура, кровяное давление, PETCOj, Spo„ pH и газы артериальной крови, а также выход мочи. По определенным показаниям в мониторинг включают и контроль центрального венозного давлення (ЦВД). Транспищеводнал эхокардиография или измерение давления заклиииваиия в легочной артерии могут дать ценную информацию у больных с поражениями сердца или с гипертаизией в сосудах малого круга. При мениигомиелоцеле выбухание вей твердой мозговой оболочки через имеющийся дефект создает опасность массивного кровотечения и воздушной эмболии. Профилактика последнего осложнения предусматривает мониторинг ЦВД и РЕ7С0;, а также прекорди аль-ное допплеровское обследование.
Медленное введение р-адреиергических блокирующих средств показано, когда планируется индуцированная гипотензия. Если при инфильтрации краев раны используется эпииефрни, его дозировка должна быть небольшой, так как в противном случае приходится дополнительно назначать пропраиолол или эсмолол для профилактики аритмии. Величину кровопотери необходимо определять с возможной точностью и проводить замену подогретой кровью или жидкостями. Анестезиолог должен постоянно иметь в виду возможность развития адокачествеиной гипертермии [167, 168). Раииими ее признаками являются неадекватная релаксация, гипертония, подъем температуры, тахикардия, желудочковая
828 Анестезия в педиатрии
аритмия и гиперкап нкя. Залогом успешного ее лечения служат отмена мошных ингаляционных анестетиков, охлаждение, назначение дантроле-иа, а также процедуры, направленные иа поддержание дыхания, кровообращения и нормализацию кислотно-основного равновесия (см. гл. 4). По данным одного из обзоров по злокачественной гипертермии, из 89 больных с тяжелыми формами этой патологин у 6 проводились операции по поводу идиопатического сколиоза \167\. В противоположность этому во время хирургической коррекции сколиоза температура тела может снижаться иа 2—3 'С. Факторами, вызывающими охлаждение, были прохлада в операционной, переливание несогретых крови и жидкостей, большая раневая поверхность и положение тела, взвешенного иа раме-подставке. Системы форсированного воздушного согревания помогают поддерживать нормальную температуру у пациента во время операции. Кровь и вводимые растворы также должны подогреваться. Другими проблемами во время операций по поводу сколиоза могут стать высвобождение калия, миоглобинурия в результате действия сукцинилхолина и сердечная аритмия (миокардиодистрофия) \ 169—171].
Оценка кровоиотерн и адекватное ее возмещение относятся к числу главных проблем при операциях по поводу сколиоза. Губки должны взвешиваться немедленно после извлечения из раны во избежание ошибок из-за испареиня. Объемы растворов, применяемых для орошения, следует точно учитывать. Необходимо принимать во внимание также кровь на одежде хирургов, на салфетках, простынях и на подстилке. Потеря жидкости в связи с ее выходом в третье пространство требует дополнительного переливания растворов кристаллоидов по 10 мл/кг/ч. Количество выделяемой мочи также требует точного определения (мочевой катетер), хотя снижение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока прн индуцированной гипотензии может резко снизить выход мочн. Желательно удерживать этот показатель на уровне 0,5 мл/кг/ч, правда, падеине количества мочи ниже минимального уровня еще ие отражает истинного состояния гидратации. При индуцированной гипотензии кровяное давление должно подниматься н достигать почти нормальных величин до того, как начнут зашивать операционную рану. При массивном крове замещении наряду с кровью необходимо переливать н свежезамороженную плазму (СЗП). Определение коагуляционного профиля облегчает решение вопроса о преимущественных показаниях к переливанию СЗП, криопреципитата илн тромбоцитов. По завершении операции особой заботы требует осторожное переворачивание пациента в положение на спину. Остаточные явления миорелаксации должны быть устранены,
Предыдущая << 1 .. 699 700 701 702 703 704 < 705 > 706 707 708 709 710 711 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed