Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
738 Анестезия в педиатрии
внутрисосудистого объема проводится внутривенными вливаннями жидкости.
Все процессы, лежащие в основе физиологических реакций прн абдоминальной патологии, взаимосвязаны (рнс. 20.2). Обструкция, кровотечение, инфекция н инфаркт — все они вызывают шоковое состояние, еще более нарушающее кровоснабжение кишечника н усиливающее патологические сдвиги. Продолжительное наблюдение, оценка н лечеине возникающих поражений составляют основу пред-, интра- и постопераиион-ного ведения пациента. Обструкция кишечника может быть первичной (атрезия) или вторичной, возникшей в результате заворота, перитонита или тупой травмы. Вне зависимости от причины, вызвавшей обструкцию, она сопровождается рвотой, дегидратацией н вздутием живота, которое в свою очередь препятствует дыханию, особенно у младенцев. Место развившейся обструкции определяет характер теряемой жидкости и всю клиническую симптоматику.
Инфекция становится частым спутником развивающегося каскада патологических сдвигов. Грамотрнцательные микроорганизмы колонизируют желудочно-кишечный тракт уже в первые дни после рождения. Прн нарушении целости кишечника в результате ншемин или перфорации эти бактернн попадают в брюшную полость, а затем и в общий кровоток. Сепсис сопровождается высвобождением токсинов, которые вызывают расширение сосудов н шок. Необходимо немедленное начало интенсивной терапни соответствующими антибиотиками, инфузиями жидкости и симпвтомиметнкамн.
Инфаркт кишечника возникает либо прн локальном нарушении его кровоснабжения, либо в результате общих изменений циркуляции, перераспределения крови и уменьшения перфузнн желудочно-кишечного тракта в период стресса. Инфаркты способны вызывать также кровотечения и коагулопатню.
Срочная и точная диагностика имеет решающее значение в анестезиологическом обеспечении абдоминальных операций. Помимо анамнеза н фн-знкального обследования, необходимы н соответствующие лабораторные данные. Задача анестезиолога состоит в осмысливании всех этих сведений н в проведении заместительной терапни, особенно необходимой в экстренных ситуациях.
Последние достижения хирургии новорожденных непосредственно связаны с прогрессом пе-ринатологии \26—28\. Сонография, проведенная на раннем этапе (16—18 нед гестацин), показана
не только при аномалиях альфа-фетопротенна (АФП), но н как рутинное обследование, позволяющее установить пол и возраст плода, его жизнеспособность н обнаружить пороки развития. Так, гастрошизнс дифференцируют от омфалоце-ле по локализации пупочного канатика и отсутствию перитонеального покрмтия. Четкая связь этих видов патологии с врожденными аномалиями служит показанием для амниоцентеза с изучением хромосомного состава клеток амниотической жидкости [29, 30\. Повторные ультразвуковые исследования показаны для контроля за ростом и развитием плода и для объяснения внезапно возникшего полигидрамниона. Последний может иметь место при обструкции кишечника из-за его перегиба, инвагинации илн атрезии. Остается неясным, снижает лн раннее кесарево сеченне частоту послеоперационных осложнений у младенцев с гастрошизнсом [31, 34\.
Врожденную обструкцию кишечника следует предположить уже в родовом помещении, если у младенца аспнрируется из желудка более 20 мл содержимого нлн он родился от матерн с полигидрам иионом. Исследование по подозрению на обструкцию следует проводить у всех новорожденных при рвоте после кормления и/или при неотхождении мекония в первые 24 ч жизни. Рвота без примеси желчи указывает на обструкцию в преампулярной области, а при наличии желчи в рвотных массах следует предполагать обструкцию кишечника. Чем дистальнее имеется обструкция, тем позднее появляется ее клиническая симптоматика н тем более выражено вздутие живота. Ректальное обследование должно быть проведено для исключения аномалий в этой области и для взятия биопсии слизистой оболочки толстого кишечника на ганглиозные клетки. Полезную информацию может дать рентгенография области живота. Она позволяет обнаружить уровни жидкости, непроходимость толстого кишечника для газов, симптом "двойного пузыра” и кальцннаты, указывающие иа участок обструкции.
Внутрнсосудистый объем жидкости лучше всего характеризуют величины артериального давления, особенности пульса н выход мочн. Показатели гематокрита и гемоглобина отражают хроническое илн недавнее кровотечение, но менее информативны во время острой кровопотери. Оценка показателей гемоглобина у новорожденных и младенцев должна проводиться с учетом состояния гидратации, наличия кардиальной патологии н ожидаемого снижения гемоглобина, особенно выраженного у рожденного в срок ребенка в возрасте 3 мес.
Дегидратация должна оцениваться по клиническим признакам: тургор кожи, наполнение капилляров, напряжение родничков, выход мочи и
Анестезия при абдоминальных операциях 739
другие жизненно важные признаки. Определение концентрации электролитов в сыворотке крови помогает дифференцировать гипотоническую дегидратацию от гипертонической. Оиа также документирует результаты проведенной электролитной терапии и облегчает ориентировку в сложных ситуациях, связанных с компенсацией почечной функции при синдроме неадекватности антидиуретического гормона и при несахарном диабете. Эти показатели обычно остаются нормальными у здоровых в остальных отношениях детей и прн недавно развившихся нарушениях желудочно-кишечного тракта. Они мало ориентируют в необходимом количестве и времени переливания жидкости. Концентрацию электролитов необходимо контролировать у пациентов с продолжительной рвотой, как, напрнмер, прн врожденном пилоростенозе, обструкции кишечника, замещении гипотоническим раствором, а также при назначении диуретиков. Сахар крови обязательно определяют у всех новорожденных, нуждающихся в операции.
