Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Некоторые анестезиологи в отдельных случаях прибегают к ингаляционному методу введения в наркоз с помошью маски. Обычно это касается адекватно гидратированных детей при отсутствии илеуса или растяжения желудка и имеет место при трудностях с установкой внутривенного катетера. При этом методе необходимо быстрое н надежное налаживание тщательного мониторинга, чтобы не допустить излишнего углубления иаркоза. Требуется также помощь опытного ас-
систента, придавливающего перстневидный хрящ во время интубации и устанавливающего внутривенный катетер сразу после наступления анестезии. Важное значение при выполнении этого метода имеет сохранение защитных рефлексов в начале наркоза, когда наиболее вероятна регургитация. Опасность последней уменьшается при введении иазогастральиой трубки и декомпрессии желудка перед началом операции.
Из отделений интенсивной терапии или из травматологии дети нередко поступают иа операцию с уже выполненной интубацией трахеи. Введение миорелаксаитов таким больных до начала анестезии, практиковавшееся ранее некоторыми клиниками, в настоящее время признано неприемлемым. Проведение операции без достаточного обезболивания ие только негуманно, но н резко ухудшает состояние пациента. Усиленное высвобождение катехоламинов и других стрессовых гормонов значительно нарушает висцеральную, периферическую и церебральную циркуляцию. Anand и соавт. [39] продемонстрировали четкую связь между высвобождением стрессовых маркеров и исходами вмешательств у новорожденных, в том числе и у недоношенных. Высокие дозы суфентанила эффективнее галотаиа устраняют подобные реакции при операциях на сердце у новорожденных \Щ. Галотан все же предпочтительнее, чем закись азота с кислородом при не-карднальиых операциях у таких детей \4]\. Фентанил в дозах 10—25 мкг/кг также устраняет стрессовые реакции, а малые дозы изофлурана (0,25—0,5 %) расширяют сосуды и улучшают циркуляцию.
Для поддержания наркоза используют разнме ингаляционные и внутривенные препараты. Галотан и изофлуран обычно хорошо переносятся, ио могут маскировать неадекватность гидратации. Галотан чаше других анестетиков вызывает кардиальную нестабильность н в отдельных случаях способствует нарушениям функций печени. Малые дозы изофлурана не нарушают сердечную деятельность и не провоцируют аритмию. Слабая растворимость, незначительный метаболизм и потенцирование миорелаксации делают изофлу-раи оптимальным препаратом для поддержания иаркоза. Применение закиси азота нежелательно у больных с обструкцией кишечника нз-за его способности накапливаться в замкнутых газовых пространствах, а также в связи с высокой растворимостью в крови, превышающей аналогичные показатели для азота, водорода и метана. Накопление закиси азота в кишечнике приводит к его раздуванию, что препятствует работе хирурга, затрудняет дыхание, повышает внутрибрюшное давление н ухудшает висцеральный кровоток. Наркотики типа морфина, фентанила и суфентанила способны снизить или устранить потреб-
Анестезия при абдоминальных операциях 741
^АБЛИЦ/^<^П
ВНУТРИВЕННЫЕ ВЛИВАНИЯ ЖИДКОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Кристаллоиды
Поддерживающие вливания (декстроза 5 % в 0,2—0,45 % NaCl + 4 мл/кг/ч (< 10 кг) +
+ 20 мг*экв КСІ/л’ или раствор Рингера): + 2 мл/кг/ч (10—20 кг) +
+ I мл/кг/ч (> 20 кг)
Заместительное вливание (лактиро ванный раствор Рингера или 0,9 % NaCl)
Состояние дегидратации^ Подсчитанный % * массу
Дренирование желудка и кишечника мл/мл
Потеря ж ил кости третьего пространства (незначительная, умеренная, большая) 5—10—15 х ПКП
Потеря крови до достижения МДОК 3 * ПКП
Продукты крови МДОК (максимально допустимый объем кровопотери)
ОЦК - масса * % ОК (0,85 % у новорожденного до 0,7 % у ребенка старше ! года)
МДОК = ОЦК х (ГК перед кровопотерей — ГК последний)
ГК перед кровопотерей
Замещение кровопотери
~4_w______ (ОЦК х посл.ГК) - (ОЦК - ПКП) х ГК перед кровопотерей
ЭрМ или ЦК (мл) = 0,7 (ЭрМ) или0,з5 (ЦК) -
Эуволемический подъем ГК (после замещения или перед операцией)*
ЭрМ или ЦК (мл) = масса х (предыдущий ГК - последний ГК) х | (ЭрМ) или 2 (ЦК)
(I мл/кг ЭрМ или 2 мл/кг ЦК поднимают ГК на 1 %)
Тромбоциты
0,1—0,3 ЕД/кг повышает число тромбоцитов примерно на 50 000 (тромбоциты взвашивают в свежезамороженной плазме)
Обозначен и я: ОК — объем крови, ОЦК — объем циркулирующей кровн, ПКП — подсчитанная кровопотеря, ГК — гематокрит в %, ЭрМ — эритроцитная масса, ЦК — цельная кровь.
'Показана при подозрении иа гипогликемию.
*0,5 рассчитанного объема в первый час, 0,25 — во второй и 0,25 — в третий.
'Старше 1 года, ГК (ЭрМ = 0,7, ЦК “ 0,35).
