Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Дефекты брюшной стенки группируют согласно классификации Moore и Stokes (6) на четыре категории: пупочные грыжи, омфалоцеле, гаст-рошизис и пролапс пупочно-брыжеечного протока. Пупочная грыжа — это выхождение внутренних органов через растянутое пупочное кольцо. Обычно ее диаметр не превышает 4 см, кожный покров ие нарушен. Омфалоцеле возникает в результате неполного возвращения кишечника в брюшную полость и проявляется дефектом брюшной стенки [7]. Внутренние органы прикрыты прозрачной пленкой, которая может разорваться. Пупочный канатик проходит в центре этого пораженного участка. Значительные по размерам омфалоцеле обычно сопровождаются другими серьезными аномалиями развития, в том числе н краниальными. Дефекты верхнего участка брюшной стеики образуют эпигастральное омфалоцеле, часто сочетающееся с аномалиями развития грудины, перикарда, диафрагмы н сердца (синдром Cantrell) [8\. Гипогастральное омфалоцеле обычно сопровождаются эктопней мочевого пузыря, аномалиями формирования концевых отделов кишечинка, вызванными, как полагают, недостаточностью формирования нижнего отдела брюшиой стенки.
Гастрошизисом называют грыжевое выпячивание кишечника через боковые участки брюшной стенки, обычно справа от пупочного канатика. Вышедшие петли кишечника не прикрыты брюшиной и могут длительно пребывать вне брюшной полости, что приводит к значительным их морфологическим н функциональным нарушениям. Атрезия кишечинка (в частности, так называемая аблочная кожура) в разной степени выраженности отмечается в 10 % подобных случаев. Разные теории более или менее успешно объясняют развитие гастрошизиса. Нарушение сосудистого обеспечения брюшиой стенки, артериальное или венозное, вызывают дефекты брюшной
734 Анестезия в педиатрии
10 недель
11 недель
Рис. 20.1. Развитие кишечника в течение первых 11 нед гестации. Обращает на себя внимание присутствие средней и задней кишки в пупочном канатике. Эти структуры возвращаются в брюшную полость, ротируются и затем фиксируются. Плотный точечным пунктиром Выделена передняя, умеренным — средняя и редким — задняя кишка.
стенки, через которые и происходит эвентрация [9, !0[. По мненню Glick н соавт. | //), эта патология возникает в результате раннего разрыва омфалоиеле с последующим фатальным перитонитом.
Паховая грыжа и крипторхизм, хотя н менее впечатляют, чем омфалоиеле, гастрошизнс и эктопия, но представляют гораздо более частую н не меиее опасную проблему детской хирургии. Паховый канал формируется при низведении связующего тяжа через поперечную фасцию (в последующем образующую внутреннее кольцо) и через косой апоневроз (в последующем образующий наружное паховое кольцо) в направлении соответствующей складки мошонки. За ним следует выступ брюшины, обозначаемый как ваги-
нальный вырост. У мальчиков яички низводятся по этому вагинальному выросту в мошонку на 7—9-м месяце гестацни. Недостаточность пра-цессов облитерации и сокращения пахового кольца создают возможность грыжевого выпячивания кишечника и выхода жидкости нз брюшной полости (коммуникационное гидроцеле). У девочек аналогичные процессы могут привести к формированию канала (канал Нука), открываю* щему путь грыжевым выпячиваниям кишечника или янчинка.
Из задней кишки вблизи аллантоиса возникают урогенитальный синус, клоака и клоакальная мембрана. Они присоединяются к закладке мочеиспускательного канала, объединяя реиапьную систему мезодермального происхождения с клоа-
Анестезия при абдоминальных операциях 735
кой эндодермального генеза. Частичный дефект клоакальной мембраны на 9-й неделе гестации приводит к аномалиям развития прямой кишки, ануса, к эктопии мочевого пузыря и иным дефектам.
Изолированные поражения нижнего отдела кишечника (атрезия, стеноз, дупликация) вполне обычиы. Однако чаше всего приходится сталкиваться с врожденным аганглнональным ме га колоном (болезнь Гиршпрунга). В основе ее генеза лежит то обстоятельство, что клетки нервных ганглиев из невральных гребешков задерживаются и своевременно не мигрируют в слизистую толстого кишечника. Из-за подобной задержки нарушается прохождение содержимого по кишечнику. В наиболее тяжелых случаях у новорожденных возникает непроходимость кишечника, а обычно в последующем развиваются хронические запоры.
Функции желудочно-кишечного тракта заключаются в проглатывании, переваривании, избирательной абсорбции пищевых продуктов и выделении остатков. Эти процессы в рудиментарном виде прослеживаются уже вскоре после морфологической дифференциации органов у эмбриона (первые 8 нед), они оформляются во время роста и развития плода (9—40 нед гестацин) и продолжают совершенствоваться в периоде новорожденное™. Глотание возникает в начале II триместра беременности, а координированная моторика кишечника — на 111 триместре. Ферменты, переваривающие сукрозу и мальтозу, обнаруживаются раньше всего, а переваривание лактозы и протеинов начинается позднее. Полноценная функция желудочно-кишечного тракта, обеспечивающая энтеральное питание, в полной мере выражена у доношенного ребенка, но нередко нарушена у недоношенных, у детей, рожденных матеря ми-днабетиками (РМД), у младенцев с задержкой внутри маточного развития (ЗВМР); прн респираторном дистресс-синдроме (РДС) и у родившихся в асфиксии. Развертывание метаболизма должно быть предметом отдельного обсуждения [12, IS], но некоторые моменты этого процесса заслуживают особого внимания анестезиолога.
