Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Омфалоцеле и гастрошизис
Эмбриогенез и диагностический поиск при омфалоцеле н гастрошнзнсе различны, но тактика анестезии при них почти одинакова. Сочетание обеих этих аномалий встречается в пределах ( на 3000—10 000 живорожденных вне зависимости от пола н расы. Та и другая аномалии связаны с нарушением ротации кишечного тракта и незара-щеннем пупочио-брыжеечиого протока (дивертикул Меккеля). Прн гастрошнзнсе часто имеет место атрезия кишечинка, в частности по варианту “яблочной кожуры". Омфалоцеле нередко сопровождается аномалиями развития других органов (у 20 % таких больных имеются врожденные дефекты сердца). Синдром Бекуита — Видемана характерен сочетанием омфалоцеле с макроглос-сней, гигантизмом, органомегалней и симптоматической гипогликемией. В случаях эпигастрального омфалоцеле особенно часто отмечаются врожденные аномалии сердца и торакальные дефекты (пентада Кантрелла). При гипогастральном омфалоцеле нередко имеют место экстрофия мочевого пузыря н гениталий, а также аномалии эволюции клоаки. Весьма вероятно, что в омфалоцеле могут вовлекаться не только кишечник, но также печень, селезенка н мочевой пузырь (рис. 20.3). При гастрошнзнсе нередко выступают наружу только темные кожистого вида петли кишечинка. Последний признак указывает на перенесенный фетальный перитонит и экстраваза цню жидкости (рнс. 20.4). Восстановление функции таких участков кишечника происходит замедленно. Исходы зависят не столько от величины дефекта, сколько от сопутствующей патологии.
Гастрошнзис и омфалоцеле могут быть диагностированы уже в первом триместре беременности с помощью ультрасонографни и дифференцированы друг от друга по наличию перитонеального покрытия. Частота трнсомнн при омфалоцеле служит показанием для раннего амиио-центеза для последующего исследования хромосом. При гастрошнзнсе амниоцентез, проведенный на 35—37-й неделе гестацин, помогает судить о степени сформированное™ легких. Если легкие способны функционировать, показано раннее кесарево сечение, позволяющее уменьшить изменения в стенках выдавленного кишечника [31-34, 43].
Анестезия прн абдоминальных операциях 743
I
У
Рис- 20.4. Гастрошизис, сопроводдаю-іцийся эвемтрацмей. На петлях кишечника виды фибринозные наложения
Непосредственно во время родов живот ребенка укутывают стерильным материалом, который затем смачивают теплым солевым раствором, а нижнюю часть туловиша помешают в пластиковый мешок. Необходимо предупреждать гипотермию, ведущую к значительному увеличению числа осложнений. Кольцевидные повязки вокруг дефекта действуют как периферический турникет, усиливая выход жидкости в пораженные отделы кишечника и ограничивая сосудистую перфузию.
Хирургические вмешательства имеют неотложный характер, однако значительную пользу приносит задержка на несколько минут для проведения интенсивной предоперационной подготовки. Устанавливаются катетеры в вены и артерии.
Часто канюлируют пупочную артерию с последующей перестановкой во время операции по методике, описанной Filston и Izant \44\. Исследование газового состава, кислотно-основного статуса, гематокрита и уровня глюкозы в артериальной крови проводят перед операцией и повторяют в последующем на протяжении всего пе-риопераиионного периода. Контроль показателей гликемии обязателен для коррекции гипогликемии новорожденных и исключения гилерглике-мического осмотического диуреза. Вливание значительных количеств жидкости необходимо в связи с интенсивным испарением с поверхности обнаженных внутренних органов и из-за сосудистой недостаточности \45\. Поддерживающее переливание осуществляют 10 % декстрозой в
744 Анестезия в педиатрии
0,2 % растворе NaCl или изолитом Р. Дополнительно вливают балансированные солевые растворы по 10 мл/кг/ч или 5 % альбумин, а также болюсно растворы по 3—5 мл/кг для замещения потери жидкости третьего пространства. После каждого болюсного введения контролируют артериальное давление, центральное венозное давление и периферическую перфузию.
Наркоз начинают в согретой операционной с налаживания мониторинга, декомпрессии желудка и предварительной окснгенацин. После внутривенного введения в наркоз с прндавлнванием перстневидного хряща и миорелаксаиии проводят интубацию трахен, обеспечивая возможность длительной вентиляции также и в послеоперационном периоде. Адекватная оксигеиация выполняется смесью кислорода и воздуха, ориентируясь иа Ра0, 50—70 мм рт.ст., S*), 97—98 % у доношенных н 87—92 % у недоношенных. Не следует применять закись азота. Потребность в кислороде весьма варьируется во время репозиции кишечника в брюшную полость. Максимальная миорелаксация поддерживается на протяжении всей операции и в начале послеоперационного периода. Управляемая вентиляция проводится под контролем Род или Ретсог Обезболивание обеспечивается малыми концентрациями ингаляционных средств илн внутривенным введением препаратов типа фентанила, морфнна или кетамина.
Хирург иногда ускоряет репозицию, растягивая руками брюшную стенку и "отдаивая" содержимое кишечника дистально в направлении прямой кишки или проксимально в направлении желудка [46\. Затем решается вопрос о методе закрытия грыжевого отверстия (путем зашивания фасций, оставления кишечника экстраперитоне-альио под зашитой кожей, применения синтетической пленки или нспользоваиня приспособления Heyer—Schulte для редукции дефекта брюшной стенки). При двух последних методиках грыжевое отверстие ликвидируется постепенно с течением времени. Первичный шов, если он сопровождается избыточным напряжением стенок живота, может вызвать нарушения вентиляции, циркуляции, дисфункцию почек и некроз кишечника. Помещение кишечника в пластиковую емкость весьма громоздко и обычно ие спасает от инфекции. Одиако при этом не нарушается функционирование других органов. После первичного шва иа брюшную стенку значительно возрастает давление внутри желудка, заметно снижается сердечный вмброс и может наступить анурия [47). Контроль периферической перфузии облетает решение вопроса о возможности первичного шва на брюшную стенку. Поэтому ноги ребенка оставляют доступными осмотру во время операции. Помогает также определение артериального давления на ногах или контроль цирку-
