Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Слева -»• направо! 12.0 Г
<я/минА,г) справа -^налево ГП
Рис. 18.24. Показатели при катетеризации сердца у пациента и ДМЖП и гипертензией в системе легочной артерии (Из публикации Nad as AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1972, с разрешения.)
дудочко вой перегородки, закрываются через разрез правого предсердия и трехстворчатого клапана. Однако дефекты в нижней части мышечной перегородки или в вы водном отделе желудочкового тракта могут сделать необходим иравую илн левую веитрикулотомию. В подобных случаях функция желудочков после операции может существенно нарушаться.
Всякие мероприятия, снижающие J1CC перед закрытием дефекта, повышают шунтирование слева направо и способны утяжелить степень ЗСН. Недостаточность левого или правого желудочков, развившаяся после операции, является следствием ряда воздействий, в том числе предоперационного состояния миокарда, разреза миокарда, КПШ или всех этих факторов. Младенцы со сниженным иитаннем, отстающие в развитии, со значительной ЗСН перед операцией страдают от накопления избыточных количеств
жидкости в легких. В послеоперационном периоде онн нуждаются в более продолжительной механической вентиляции [415\. Анестетики, подавляющие функцию миокарда, и воздействия, повышающие легочный кровоток во время операции, могут превысить ограниченные резервы толерантности у таких детей.
Сохранение ЗСН н выслушивающиеся шумы в сердце после операции, низкий сердечный выброс или крайняя необходимость в ннотроп-иых препаратах во время операции позволяют заподозрить остаточный илн недиагностированный ранее ДМЖП, поддерживающий объемную перегрузку желудочков. Если ЛСС перед операцией повышено, то увеличение пост нагрузки правого желудочка после закрытия ДМЖП плохо переносится ребенком, делает необходимым назначение инотропных средств и проведение мер по снижению ЛСС. Обструкция оттока крови из желудочков в радких случаях обусловлена установленной заплаткой на перегородку. Аортальная регургитация может возникать при пролапсе одной из створок аортального клапана, прн субаортальных и субпульмональных ДМЖП. Наложение заплатки на ДМЖП иногда вызывает кардиальный блок. Водитель сердечного ритма может стать необходимым для иод-держания адекватного сердечного ритма и выброса.
Анестезиологическая тактика после операции
Восстановление относительно нормальной функции миокарда происходит у большинства пациентов, если ликвидирован ДМЖП, отсутствуют обструкция оттока и кардиальный блок, а сама операция проведена в ранние сроки [4161. Однако некоторая степень дисфункции желудочков и легочная гипертензия сохраняются у небольшого процента детей, преимущественно более старшего возраста, оперированных по поводу обширных ДМЖП [417-4191.
Дефекты атриовентрикулярного канала Патофизиология
Дефект развития эндокардиальных валиков, формирующих атриовентрикулярный (АВ) канал захватывает межлредсердную и межжелудочковую перегородки, а также АВ-клалан. Все четыре полости сердца сообщаются между собой н имеют единый предсердно-желудочковый клапан. Из-за шунтирования давление и объем передаются из общего круга в правый желудочек н затем — в легочную артерию. Межжелудочковый шунт обычно имеет нерестрнктивный характер (иро-
Анестезия при врожденных заболеваниях сердиа 679
стой шунт), степень возрастания легочного кровотока регулируется величиной ЛСС. Митральная регургитация н прямое шунтирование из левого желудочка в правое предсердие еще более повышают давление в правом предсердии и величину шунтирования.
Проведение анестезии
Операция по поводу данной патологии заключается в разделении единого АВ-клапана и закрытии дефекта межпредсе рциой и межжелудочко-вой перегородок одной заплатой [420]. Соответствующего восстановления требуют отдельные участки ыигрального (иногда н трикуспидально-го) клапана.
Шунтирование слева наира во характерно для этих больных. Результатом становится усиленный кровоток в легких, легочная гипертензия и ЗСН. До проведения восстановительной операции такие больные плохо переносят препараты, подавляющие функцию миокарда, и методы лечения, снижающие ЛСС и тем самым еще более усиливающие легочный кровоток. Обструктив-нме изменения легочных сосудов развиваются у некоторых детей, преимущественно более старшего возраста. Могут возникать все осложнения, характерные для операций закрытия ДМПП и ДМЖП. Кроме того, возможно присоединение регургитацин митрального клапана [421]. Во время восстановительной операции н после нее бывают необходимы ниотропная поддержка мно-кароа, снижение постиагрузки прн митральной регургитацин и уменьшение ЛСС.
Полный АВ-канал часто имеет место при болезни Дауна. Гиперреактивность дыхательных путей и легочных сосудов при этой патологии делают необходимыми не только меры по снижению ЛСС, но н длительную вспомогательную вентиляцию. Дополнительные сложности возникают в связи с большим языком, обструкцией дыхательных путей и сложностью катетеризации сосудов у таких больных. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у больных с синдромом Дауна бывают остаточный ДМЖП, недостаточность митрального клапана [422, 423] и легочная гипертензия \30].
