Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Одним из главных достижений хирургического лечения врожденных пороков сердца за последние 10—15 лет является разработка операции переключения артерий (ОПА), с помощью которой корригируется транспозиция крупных артерий. В цен-
676 Анестезия в педиатрии
трах, накопивших значительный опыт подобных операций, ранняя послеоперационная смертность не превышает 3 %, а выживаемость на протяжении 5—10 лет после операции достигает 98% [384]. Более отваленные наблюдения пока отсутствуют, так как самые старшие нз оперированных достигли только подросткового возраста, однако н эти промежуточные сроки наблюдения указывают иа очень небольшую частоту осложнений н потребность в повторных операциях.
Фактически все коронарные артерии поддаются ОПА, нет никаких данных об их участии в синдроме последующей смерти- По последним материалам ангиографии коронарных сосудов у 366 оперированных пациентов (средний срок после операции равен 7,9 года), стеноз или окклюзия этих сосудов установлены всего у 3 % пациентов \400\. Значимость отдаленных последствий этих нарушений со стороны коронарных артерий еще предстоит установить. Несмотря на результаты приведенных ангнографических исследований, данные ЭКГ, тесты с нагрузкой и материалы эхокардиографни редко выявляли признаки ишемнн миокарда [401, 402].
После проведения ОПА "естественные" клапаны легочной артерии становятся "новыми аор-тальиыыи" клапанами. Незначительная аортальная регургитация при этом отмечается в 30 % случаев, но ие сопровождается заметныын нарушениями гемодинамики [403]. Тяжелая регургитация в этом клапане наблюдается весьма редко.
Значительные нарушения сердечного ритма очень редко развиваются после ОПА [404\. Над-клапанный стеноз легочной артерии отмечался на ранних этапах применения этой операции и в настоящее время стал гораздо более редким явлением благодаря совершенствованию техники операции по более распространенной мобилизации тканей и лучшей реконструкции легочной артерии. Развитие иадклапаииого стеноза аорты возможно, но встречается редко.
Эхокарднография, тесты с нагрузкой и катетеризация сердца не выявили никаких отличий функциональных возможностей миокарда у пациентов после проведения ОПА по сравнению со здоровыми сверстниками контрольной группы
[405]. Клинические, функциональные и гемоди-намические исследования показали, что тактика анестезиолога в отношении таких пациентов, нуждающихся в некарднаяьных операциях, ничем не отличается от ведения больных со структурно нормальным сердцем.
Поздние осложнения после операции Растелли включают прогрессирующую обструкцию проводника с гипертензией правого желудочка, сохранение остаточного ДМЖП н иногда субаор-тальную обструкцию с отклонением оттока из левого желудочка в аорту через ДМЖП.
Тотальная аномалия присоединения легочных вен Патофизиология
Полное аномальное присоединение легочных вен вызывает у ребенка тяжелый цианоз. Легочные вены дренируют кровь в вены обшего круга, одновременно имеет место различная степень их обструкции. Это аномальное впадение может происходить вне сердца, выше (иапример, в верхнюю полую, безымянную или в непарную веиы) или ниже его (в печеночные вены), ябізнь возможна прн сохранении проходимости овального отверстия или прн ДМПП, которые дренируют кровь в левую половину сердца.
Описанные анатомические аномалии приводят к смешиванию в правом предсердии крови из обшего и легочного кровотока. Если отсутствует значительный стеноз в месте впадения легочных вен, то большая часть крови правого предсердия проходит через правый желудочек и направляется в легочную артерию, осуществляя кровоток в легких. Если же стеноз значительный н венозный возврат снижен, то возникает венозный застой в легких и снижается кровоток в них.
Проведение анестезии
Состояние больных бывает очень тяжелым из-за выраженной гипоксемии, отека легких, гипертензии в системе легочной артерии. Реанимация с механической вентиляцией, PEEP, применением инотропных средств поддержки миокарда — все это необходимо вслед за ранней операцией для устранения веиозиой обструкции. Гипоксе-мня связана прежде всего с обструкцией венозного возврата из легких. Не следует назначать средства, усиливающие легочный кровоток (например, простагландин Е|). Операция по поводу тотальной аномалии легочного венозного возврата состоит в подсоединении легочных вен или переориентации кровотока в левое предсердие
[406]
Проблемы, возникающие во время операции и после нее, обычно связаны с остающимся или возобновившимся стенозом легочных вен. Пациенты с тяжелым стенозом и венозной гипертензией в предоперационном периоде отличаются высокой реактивностью легочных сосудов. Из-за этого высокое давление в легочной артерии и ослабление функции правого желудочка могут возникать во время КПШ и в послеоперационном периоде. Ведение наркоза после репарации кровотока сконцентрировано на ннотроп ной поддержке правого желудочка, устранении факторов, ослабляющих миокард, н на снижении легочного сосудистого сопротивления. Ранняя экстубация
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 677
