Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
риска из-за быстрого развития обструктивного процесса в сосудах легких [436]. Регургитация кровн чераз клапан общего артериального ствола приводит к дополнительной объемной нагрузке иа желудочки.
Проведение анестезии
Восстановительная операция должна проводиться в раннем возрасте, желательно в периоде новорожденное™, пока не развились необратимые изменения в сосудах легких [13, 437]. Дефект в межжелудочковой перегородке закрывают заплаткой, а легочные артерии отделяют от общего ствола. С помощью клапанного проводника эти артерии затем соединяют с правым желудочком [438\. Пластика клапана артериального ствола необходима при значительной регургитации.
Во время наркоза в центре внимания анестезиолога находятся проблемы легочного кровотока и поддержание функции желудочков. Дальнейшее усиление легочного кровотока может происходить под влиянием анестетиков, гипервентиляции, алкалоза, кислорода. Это провоцирует гипотензию и желудочковую недостаточность. Если обычные меры повышения ЛСС ие дают эффекта, то необходимо перажать одну из ветвей легочной артерии, ограничив тем самым легочный кровоток и восстановив давление в обшей сети до момента наложения КПШ. Средства, ослабляющие функцию миокарда у таких больных, должны использоваться с особой осторожностью из-за частого развития у них застойной сердечной недостаточности, сопровождающейся высоким сердечным выбросом.
Сохранение легочной гипертензии и сердечной недостаточности сразу по окончании операции угрожает летальным исходом. Следовательно, необходимы самые энергичные меры по снижению ЛСС и поддержанию функции миокарда. Остаточный ДМЖП увеличивает объемную нагрузку и давление в желудочках, самым роковым образом нарушая гемодинамику и оксигеиацию. Именно остаточный ДМЖП следует заподозрить у больных, состояние которых ие улучшается после операции. Регургитация клапана ствола или стеноз могут вызывать недостаточность левого желудочка в раннем послеоперационном периоде.
Анестезиологическая тактика после операции
Обструкция проводника в легочной артерии с развитием гипертензии в правом желудочке может возникать в раинем и позднем послеоперационном периоде. Обычно через несколько лет после операции по мере роста ребенка ранее
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 681
вставленный проводник оказывается не в состоянии обеспечить легочный кровоток. Вполне возможно также и развитие в последующие годы ре-гургитации аортального клапана. Сохраняющаяся легочная гипертензия может быть серьезной проблемой у детей, оперированных в более старшем возрасте.
Коарктацин аорты Патофизиология
Сужение нисходящего отдела аорты у больных с ее коарктацией обычно располагается вблизи места отхождення артериального протока. Иногда эта аномалия сопровождается гипоплазией перешейка аорты проксимальнеє коарктацин. Могут иметь место аномалии аортального н митрального клапанов, а также ДМЖП.
Тяжелая обструкция кровотока в нисходящем отделе аорты у новорожденных нарушает кровоснабжение периферических органов и вызывает тяжелмй метаболический ацидоз. Повышенная постнагрузка левого желудочка плохо переносится, а увеличение давлення конца диастолы в нем (ДКДЛЖ) рефлекторно вызывает гипертензию в системе легочной артернн. Кровоток ниже коарктацин может сохраняться прежде всего за счет шунтирования справа налево через открытый артериальный проток нз легочной артерии. Поддержание илн восстановление кровотока по этому протоку обеспечивается инфузиямн простагландине Б,, снижающего также и постнагрузку левого желудочка.
Дети с меиее тяжелыми формами коарктацин могут приспособиться к имеющейся обструкции и компенсироваться за счет развития коллатера-лей в нижней части туловища и гипертрофии левого желудочка. Гипертензия сосудов верхней половины туловища может оставаться единственным проявлением этой аномалии.
Проведение анестезии
Ранее операцией выбора при коарктацин аорты у младенцев было низведение подключичной артерии, когда проксимальный ее участок вшивался наподобие пластики лоскутом в резецированный участок сужения аорты. В последние годы вернулись к альтернативному подходу — резекции суженного участка аорты с отходящим артериальным протоком н наложением анастомоза конец в конец [439]. Продолжительность пережатия участков аорты выше н ниже коарктацин варьируется от 10 до 25 мнн. Этого достаточно для развития ацидоза, гипертензии или ишемнн спинного мозга. Параплегия бывает релким, но трагическим осложнением операции
[440, 441]. Крайняя степень гипертензии верхней половины туловища может оказаться непосильной нагрузкой для левого желудочка, снижая величину сердечного выброса. Необходимо быть готовым к этому осложнению. Повышение артериального давления может способствовать росту внутричерепного давления и давлення цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Если подобное высокое давление ЦСЖ передается на участки спиииого мозга, обеспечиваемые сосудами дистальнее места коарктацин, то снижается нх перфузия [442\. Назначение сосудорасширяющих средств для борьбы с гипертензией в верхнем отделе туловища во время пережатия аорты вызывает резкое расширение сосудов и падение давления в нижнеы отделе туловища, снабжаемого коллатеральным кровотоком. Результатом этого становится ишемия спинного мозга и почек [443]. Развитие этих осложнений определяется не столько снижением давления в проксимальном отделе аорты или изменениями давления ЦСЖ в дистальном отделе спинномозгового канала, сколько перфузионным давлением в дистальных отделах кровотока, адекватностью артериальных коллатералей н продолжительностью пережатия аорты [444, 445]. Мониторинг давления в нижних конечностях может быть информативным, но практически мало-значимым методом, особенно во время пережатия аорты. Гипертермия в этот период (до 38—40 *С) указывает на повышенную опасность параплегии и транзиториой почечной недостаточности [446]. Поэтому в ряде клиник прн подобных операциях применяют легкую гипотермию (32—34 *С) на время пережатия аорты, что служит мерой профилактики этого редкого, но трагического осложнения.
