Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Открытый артериальный проток Патофизиология
У плода артериальный проток соединяет главный ствол легочной артерии у места ее бифуркации с нисходящей аортой дистальнеє отхождения левой подключичной артерии. Оставаясь открытым, артериальный проток функционирует как простой шунт между общим и легочным кровотоком. Ве-
личина и направление шунтирования определяются соотношением сопротивлений в большом и малом круге кровообращения, а также диаметром (сопротивлением) самого протока. При широком просвете протока и низком ЛСС кровоток в легких становится избыточным и объемная нагрузка левого желудочка высокой. Отток кровн нз аорты во время систолы и диастолы ухудшает кровоснабжение жизненно важных органов ("феномен легочного обкрадывания") и во многих отношениях нарушает их функционирование [424]. Кроме того, под влиянием гнпер-циркуляцин крови в легких н повышения давления в левом предсердии усиливается работа дыхания [143, 144\.
Проведение анестезии
Открытый артериальный проток у недоношенных летей часто удается закрыть с помошью нн-дометацина. Однако противопоказания к назначению препарата (внутричерепная геморрагия, нарушение функции почек илн гипербилируби-немия) могут потребовать операции для устранения этого дефекта [425]. Торакотомия н лигирование артериального протока являются стандартной операцией у детей более старшего возраста. В настоящее время многие клиники для закрытия протока приыеняют методы внугрисосуди-стой хирургии (установка "зонтика" в протоке) [426] илн проводят переаязку с поыощыо видео-торакоскопической техники [427, 423]. Преимуществами подобной методики по сравнению с торакотомией являются снижение болей в послеоперационном периоде, сокращение сроков госпитализации и снижение частоты деформации грудной клетки [429].
Экстубация у здорового в остальных отношениях ребенка может быть проведена уже в операционной, выбор методов анестезии у таких больных не ограничен. Однако слабые недоношенные дети с тяжелой легочной патологией нуждаются в длительной механической вентиляции после лигирования артериального протока. Наркоз обычно проводят с использованием фентанила, паи-курониума, кислорода [216]. Особое внимание во время наркоза у недоношенных младенцев должно уделяться показателям газообмена, изменениям гемодинамики, терморегуляции, метаболизму, возможности токсического действия кислорода и препарате». Торакотомия вызывает спадение легких, что снижает их эластичность, повышая потребность в кислороде и вспомогательной вентиляции. Лигирование артериального протока может сопровождаться транзиторным повышением артериального давления, а это увеличивает постнагрузку желудочков н церебральное перфузнон-ное давление. Оба последних фактора весьма не-
680 Анестезия в педиатрии
благоприятны для недоношенных младенцев. Ошибочная перавязка левой ветвн легочной артерии или даже аорты вполне вероятна, так как нерадко артериальный проток по своим размерам не уступает нисходящей аорте.
Возвратный иерв гортани (ВНГ) проходит рядом с артериальным протоком и также может пострадать при его перевязке. Помимо тесного прилегания ВНГ к артериальному протоку и к нисходящему отделу аорты, расположение этого нерва значительно варьируется, что затрудняет его идентификацию во время рассечения тканей. Повреждения ВНГ при перевязке аортального протока наблюдались в прошлом у 1,2—8,8 % больных, оперированных методом открытой то-ракотомии [430, 431]. Паралич ВНГ, вызывающий охриплость голоса, может быть распознан только после удаления эндотрахеальиой трубки. Частота повреждений ВНГ может быть снижена, если его локализация в грудной полости уточняется перад лигированием артериального протока. С этой целью предпринимают прямую стимуляцию иерва во время операции, проводя мониторинг возникающих электромиограмм [432]. Нормализация кардиоваскулярной функции и сердечных резервов наступает через несколько месяцев после перевязки артериального протока [433, 434].
Артериальный ствол Патофизиология
Общий артериальный ствол возникает, если в процессе эмбриогенеза ие происходит его разделения на две главные артерии. В результате этого от сердца отходит единый артериальный ствол, разделяющийся затем иа коронарные, легочные и сосуды общей сети. Артериальный ствол сочетается со значительным ДМЖП, благодаря которому кровь в него поступает из обоих желудочков [?151.
Полное смешивание венозной крови, поступающей из легких и из общей циркуляции, происходит в самом артериальном стволе, гипоксе-мия благодаря этому бывает незначительной. Одна или две легочные артерии ответвляются от восходящей части ствола, стеиозирование их отверстий наблюдается рад ко. Интенсивный легочный кровоток, возникающий при подобном шунтировании, имеет место в раинем возрасте, когда сопротивление в легочных сосудах снижено. Подобное "легочное обкрадывание" увеличивает ок-снгенацию, но снижает кровоснабжение периферических органов. Последнее обстоятельство приводит к недостаточной обеспеченности их кислородом и развитию лактанидоза. Дети с общим артериальным стволом относятся к группе
