Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 574

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 568 569 570 571 572 573 < 574 > 575 576 577 578 579 580 .. 1012 >> Следующая

Операция переключения артерий (ОПА)
Операция внутрипредсердной коррекции сопряжена с осложнениями со стороны правого желудочка, включенного в систему общей циркуляции. В связи с этим Jatenc и соавт. разработали реконструктивную операцию, заключающуюся в перемене местами магистральных артерий и анатомической коррекции желудочков. Благодаря этому заметно увеличилось выживание пациентов [374—378]. Успех операции зависит от адекватной подготовки левого желудочка и технического искусства при реимплантации коронарных артерий. Анатомическая коррекция перемещаемых сосудов проводится в периоде новорожденное™, когда ЛСС (постнагрузка левого желудочка) и давление в левом желудочке достаточно высокие. Давление в левом желудочке и его масса снижаются уже к возрасту нескольких недель у младенцев с транспозицией крупных сосудов при целостной межжелудочковой перегородке. В подобных случаях левый желудочек может не справиться с нагрузкой по обеспечению перфузии в общем круге. Одиако при достаточно большом ДМЖП левый желудочек приспосабливается к высокому давлению и способен переносить повышение рабочей нагрузки в любом возрасте. Предварительное суживание пегочиой артерии у более старших пациентов без ДМЖП увеличивает постиагрузку и наращивает'массу левого желудочка, обеспечивая его приспособление к перфузии крови в общем круге кровообращения. Анатомическая коррекция транспозиции крупных сосудов может быть произведена в периоде новорожден ности, если имеется значительное увели-
Анестезия прн врожденных заболеваниях сердца 675
чение ЛСС (постнагрузка левого желудочка) и давления в левом желудочке. Масса последнего быстро снижается после рождения. Связанная с этим возможность ошибки в способности этого желудочка переносить возросшую нагрузку может привести к серьезной недостаточности левого желудочка в послеоперационном периоде. Лечение состоит в назначении инотропиых препаратов и снижении постнагрузки для поддержания нормального сердечного выброса. Если проведена предварительная "подготовка1* левого желудочка путем суживания легочной артерии или увеличение легочного кровотока обеспечено модифицированным шунтированием по Блелоку—Тауссиг, то переключение артериальных стволов может быть произведено спустя неделю после появления признаков гипертрофии и гиперплазии 137% Однако все это время у детей будет сохраняться цианоз, останутся объемная перегрузка яравого желудочка и повышенное давление в левом. Все это потребует постоянной и существенной фармакологической поддержки [5, 380].
В лучших клиниках частота смертности новорожденных при операции по поводу транспозиции крупных артерий в настоящее время менее 2—3 % и может снизиться до менее 1—2 % при большинстве анатомических аранжировок коронарных артерий н при нормальной дуге аорты [104, 381, 384\. Отличные результаты отмечены и при последующем наблюдении за больными. Альтернативные методы операций применяют только у больных с наиболее сложной анатомией коронарных артерий пли стенозом легочной артерии (новая аорта) [385, 386\.
Ишемия пли даже инфаркт миокарда могут иметь место особенно при натяжении или перегибе коронарных сосудов во время их мобилизации и реимплантации. Лечение проводят так же, как и ири ишемии миокарда у взрослых (ино-тропная терания, поддержание перфузионного давления в коронарных сосудах и назначение сосудорасширяющих средств). Кровотечение и тампонада сердца после таких операций возникают наиболее часто, что объясняется выполнением многочисленных сосудистых анастомозов.
Операция переключения желудочков (операция Растелли)
У больных с обширным ДМЖП и тяжелым суб-пульмональным стенозом дефект может быть закрыт наискось по отношению к прямому кровотоку из левого желудочка в аорту. Легочный клапан зашивают, а правый желудочек соединяют с легочной артерией проводником [387].
Возможными осложнениями являются обструкция оттока из левого желудочка из-за сужения субаортального участка наложенной заплат-
кой. Обструкция проводника может возникнуть во время операции или сразу после нее [367, 368[. Сердечный блок остается нечастой, но тяжелой проблемой послеоперационного периода.
Тактика анестезиолога после восстановительной операции
Пациенты, у которых правый желудочек выполняет обычные функции левого желудочка, т. е. обеспечивает общую циркуляцию, могут рассматриваться в физиологическом или функциональном плане как пациенты с двумя желудочками. Выживаемость их на протяжении более 15 лет в настоящее время достигает 85 %. Одиако у иих сохраняется высокая вероятность длительных нарушений функции правого желудочка, развития сердечной недостаточности, аритмии и внезапной смерти [373, 388—393]. Подтверждением этого служат дисфункция правого (системного) желудочка и регургитация трехстворчатого клапана, сохраняющиеся длительные сроки после операции [394, 395]. Такие пациенты на протяжении жнзнн склонны к развитию тяжелой синусовой аритмии, суправентрикулярной тахиаритмии, синусного синдрома [396, 397]. Развитию аритмий мажет предшествовать дисфункция правого желудочка, но они бывают и изолированной патологией и, очевидно, становятся основной причиной внезапной смерти таких больных. Сохранение синусового ритма подтверждают многочисленные серии наблюдений за данными пациентами. Так, через 10 лет после операции синусовый ритм сохранился у 50 % оперированных больных, а через 20 лет — у 40 %. Функция синусного узла может серьезно пострадать при манипуляциях на предсердии во время операции. Синусимй синдром, требующий вживления водителя сердечного ритма, может развиться в позднем послеоперационном периоде. Сохранение межпредсерд-иой перегородки обеспечивает восстановление функции, хотя многие пациенты и без нее продолжают вести активный образ жизни [398]. Тем не менее объективный тест переносимости нагрузки, проведенный в отдаленные сроки наблюдения, указывает иа снижение функциональных резервов правого желудочка у 50 % всех пациентов. Продолжительность переносимой нагрузки, повышение частоты сердечных сокращений при ней и минутый пик потребления кислорода — все эти показатели у таких пациентов оказываются заметно ниже, чем у здороаых лни контрольной группы [399\.
Предыдущая << 1 .. 568 569 570 571 572 573 < 574 > 575 576 577 578 579 580 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed