Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
цианоз
снижение пульсового давления ишемия миокарда исчезновение шумов (позднее) ЪАпрвторм іг азиекш:
метаболический ацидоз нормальная разница $*>,—S*>t
Желудочковая недостаточность Ишемия миокарда
слабая перфузия на периферии олигурия пли анурия снижение пульсового давления Лабораториые изменения:
метаболический ацидоз низкая сатурация S*), повышение разницы S^—
ЛСС:
контролируемая гипервентиляция влкалоз
редуцирование стрессовых реакций расширение сосудов легкого Увел пение седочмг» выброса:
повышение общего кровяного давления
инотропная поддержка
гематокрит более 40 % седация/анестеэия/миорелаксация Хируріпеское маеватеяьегао: ревизия шунта Поддержка желудочков:
максимальная инотропная поддержка оптимальная предиагрузка открытый разрез грудины сведение к минимуму стрессовых реакций Хирургическая ревизия:
дуга аорты и коронарный анастомоз, трансплантация Механическая аодвержка оуцпщ
Обо эн а че и и я: Q, — легочный кровоток; Q. — обший кровоток; — насыщение артериальной крови кислородом; S*), — насыщение кислородом крови в верхней полой вене; ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; — концентрация кислорода в мнгалируемой газовой смеси; Б—Т — операция Блелока — Тауссиг.
кровотока через артериальный проток обеспечивается увеличением объема циркулирующей крови и назначением сосудосуживающих средств. Седация пациента, миорелаксация и манипуляции, связанные с механической вентиляцией, могут быть успешными при повышенном давлении в сосудах легких. Окись азота, обладающая способностью избирательно расширять сосуды легкого, также может быть исиользована у таких пациентов. Поступление кислорода в общую циркуляцию обеспечивается поддержанием дос-
таточного сердечного выброса и переливаниями эритроцитной массы для сохранения гематокрита иа уровне не ниже 40 %. Может возникнуть и необходимость во внутрисосудистой хирургии. Операции типа баллонной септотомии или расширения рестриктивного отверстия в межпредсердной перегородке выполняются при катетери* зации сердца. Однако обычно бывают показаны раннее хирургическое вмешательство и паллиативная операция ио созданию шунта между общим кровотоком и легочной артерией.
22-998
660 Анестезия в педиатрии
Тактика анестезиолога
Перед операцией обязательными являются оценка баланса легочного и общего кровотока, установление признаков сердечной недостаточности и возможного нарушения функций периферических органов из-за недостаточной перфузии. Хорошо балансированный кровоток через шунт у ребенка во время спонтанного дыхания может быстро нарушиться во время введения в наркоз и перевода на механическую вентиляцию. Насыщение артериальной крови кислородом обычно возрастает после введения в иаркоз и миорелаксации. Это объясняется повышением насыщения смешанной венозной крови кислородом, снижением экстракции кислорода иа периферии и повышением сердечного выброса благодаря снижению нагрузки на миокард и уменьшению постнагрузки на желудочек. Однако одновременно может падать и сопротивление в легочных сосудах, что приведет к усилению легочного кровотока за счет обшей перфузии. Гипотензия и падение диастолического давления могут быть значительными. В подобной ситуации важно проводить низкочастотную вентиляцию газовой смесью с низкой концентрацией кислорода и малым дыхательным объемом, чтобы поддерживать небольшой респираторнмй ацидоз. Важное значение имеет жесткий мониторинг газов крови и показателей pH. Идеальными считаются pH 7,40, Р,о2 — 40 мм рт.ст. и Р,^ — 40 мм рт.ст. В случае иро ведення ие инвазивного мониторинга оптимальными величинами считаются 75— 85 % и Ретсо, — 40—45 мм рт.ст.
Очень важна достаточно глубокая анестезия, сводящая к минимуму гемодинамические нарушения (прежде всего тахикардию) во время операции. Если больной находится в состоянии гиперциркуляции (т. е. 0л > 0о), а диастолическое давление снижено, то коронарная перфузия может оказаться недостаточной и ие обеспечить усиленную работу сердца в ответ иа хирургические стрессы. Развивающаяся ишемия миокарда проявляется изменениями сегмента ST на ЭКГ или внезапным развитием аритмии вплоть до фибрилляции [220].
Этапная репарация общего желудочка/ операция Фонтена (Fontan)
Репаративиые вмешательства у младенцев с общим желудочком представляют собой модификации операции Фонтена. Glenn 1299], наблюдавший больных с атрезией трехстворчатого клапана, продемонстрировал возможность направления крови из верхней полой вены в легкие, минуя сердце. Fontan и соавт. [310, 311] расширили эту концентрацию, подключив кровь также из иижней полой вены. В последующем были предложены многочисленные модификации опера-
ции Фоитеиа, которые с успехом применялись при лечении широкого спектра простых и сложных пороков сердца с общим желудочком [312, 313]. Операции считаются "физиологичными”, если разделяются общий и легочный круг кровообращения, и "серийными" при направлении венозной крови из общего круга непосредственно в легочную артерию, что устраняет цианоз. Однако наблюдения показали, что с течением времени у оперированных больных возникают существенные проблемы и развиваются осложнения, и ре-паративные операции следует рассматривать скорее как паллиативные, а ие как излечивающие [314-317].
