Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 555

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 549 550 551 552 553 554 < 555 > 556 557 558 559 560 561 .. 1012 >> Следующая

Радиочастотная чрескатетерная ампутация (РЧКА) обычно бывает весьма продолжительной процедурой. Детям трудно лежать неподвижно в течение нескольких часов, поэтому предпочтительным является наркоз. Кроме того, необходимо обеспечить неподвижность пациента, так как неожиданное движение во время ампутации может вызвать повреждение в нежелательном участке. Например, если патологический фокус располагается вблизи от атриовентрикулярного узла, то неожиданное смещение катетера может привести к перманентной блокаде этого узла. В любом случае в момент прижигания вентиляцию задерживают на вдохе или выдохе, чтобы обеспечить надежный контакт ампутационного катетера с а ритмогенным фокусом.
Сама процедура весьма продолжительна, но в большинстве случаев она не сопровождается на-
рушениями гемодинамики и значительной кро-вопотерей. Во время картирования проводится стимуляция фокуса н провоцируется тахиаритмия. Это может привести к гипотензнн. Обычно она бывает кратковременной и проходит после ннтракардиальных воздействий. Если же гипотензия затягивается и внутрисердечиая конверсия оказывается безуспешной, то становится необходимой трансторакальная кардиоверсия. Поэтому дефибриллятор должен быть наготове н всегда под рукой.
Анестетики оказывают минимальное влияние на проводимость внутренних импульсов [194, 195, 285\. Благодаря этому во время РЧКА можно пользоваться большим спектром средств для поддержания наркоза. Некоторые типы тахиаритмий, таких как эктопическая предсердная тахиаритмия, чувствительны к влиянию катехоламинов, что затрудняет локализацию аномального фокуса после введения в наркоз. Поэтому у таких пациентов предпочтительнее проводить вмешательство под седацией илн неглубоким наркозом.
Тампонада сердца
Острая перфорация миокарда с развитием тампонады иногда происходит во время катетеризации сердца. Немедленное дренирование перикарда наряду с поддержанием циркуляции (переливание растворов и повышение давления) необходимы для устранения этого осложнения. Гемопернкард, возникающий после пункции сердца, обычно проходит самостоятельно, так как мышечные волокна желудочков закрывают отверстие после удаления иглы. Однако повреждения более тонких стеиок предсердий могут потребовать наложения швов под контролем зрения в операционной.
Другие причины тампонады сердца, возникающей у больных ВПС, а также их яеченне требуют участия анестезиолога. Послеоперационная тампонада из-за кровотечения сразу вслед за операцией устраняется дренированием перикарда или же повторной стернотомией. Такие пациенты обычно еше находятся под и аркозом и нм продолжают механическую вентиляцию, что определяет выбор методов анестезии. Однако у некоторых больных развивается постперикардэктомический синдром или же появляется перикардиальный выпот на более поздних этапах заболевания в связи с гидростатическими нарушениями (например, после модифицированной операции Фонтена). Жидкость в полости перикарда может накапливаться под значительным давлением, нарушая наполнение сердечных камер. Если своевременно не вмешаться, то транс муральное давление в предсердиях будет падать по мере роста внутриатриального давления, диастолический коллапс предсердий прн этом обнаруживается на эхокардиограммах. У
М2 Анестезия в педиатрии
больных отмечают падение пульсового давления, парадоксальный пульс, тахикардию, респираторный дистресс, боли в животе, снижение количества мочн, гиперкалиемию, метаболический ацидоз н гипотензию с резко выраженной реакцией эндогенных катехоламинов.
Дренирование жидкости становится обязательным при нарушении гемодинамики. Чрескожный подход предпочтителен, если жидкость определяется ниже уровня мечевидного отростка. Это может оказаться невыполнимой задачей у испуганного сопротивляющегося ребенка с надвигающимся шоком. Усилия анестезиолога, проводящего седацию при дренировании перикарда, должны быть направлены на поддержание или восстановление внутрнсосудистого объема, тонуса сосудов н сократительной способности желудочков. Применение анестетиков седативного действия, значительно снижающих преднагрузку или постнагрузку, а также вызывающих транзиториые нарушения функции мнокарда, может привести к трагическим последствиям, особенно прн сочетании с миорелаксантамн и вентиляцией с положительным давлением. Последний метод существенно нарушает наполнение желудочков. Наличие серьезных симптомов тампонады сердца н большого количества жидкости в перикарде, идентифицированного на эхокардограмме, требует дренирования перикарда прн возможности чрескожного доступа. Это вмешательство следует проводить после седа-ции наркотиками, бензодиазепниом илн кетами-
ном. Кожу в месте прокола обезболивают местным анестетиком. Подобный подход более безопасен, чем быстрое последовательное введение в наркоз, налаживание вентиляции под положительным давлением и лишь затем хирургическое дренирование перикарда.
Ведение очень разнообразной по диагнозам и особенностям патофизиологии категории больных с врожденными поражениями сердца требует знаний, опыта и технического совершенства. Опыт, накопленный детским госпиталем в Бостоне за последние 5 лет, приведен на рис. 18.17. Кроме того, за прошедшие 20 лет существенно изменились принципы подхода к операциям иа сердце у новорожденных и младенцев. В настоящее время все чаше проводят полные репаратив-ные операции вместо паллиативных, применявшихся на первом этапе лечения в прошлом [84\. Изменения в хирургическом подходе н возрасте оперируемых больных, по данным детского госпиталя в Бостоне, приведены иа рис. 18.18. Привлекает внимание, что операции по поволу врожденных пороков сердца стали проводиться у летей более раннего возраста. Целью подобного
Предыдущая << 1 .. 549 550 551 552 553 554 < 555 > 556 557 558 559 560 561 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed