Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 558

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 552 553 554 555 556 557 < 558 > 559 560 561 562 563 564 .. 1012 >> Следующая

Тактика анестезиолога после создания аортопульмонального шунта
Величина кровотока через шунт между общим кругом кровообращения и легочной артерией зависит от величины шунтирующего отверстия, соотношения давлений в них н от величины сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения. Если шунт слишком велик, то избыточный легочный кровоток приведет к высокому насыщению артериальной крови кислородом, снижению общей перфузнн с нарастающим метаболическим ацидозом, к снижению диастолического давления н отеку легких. Повышается работа дыхання, н снятие пациента с вентиляции может быть сопряжено со значительными трудностями. Если излишне широкий шунт приводит к повышению давления в системе легочиой арте-рнн, то со временем может развиться обструктивная болезнь легочных сосудов.
Если размеры шунта очень малы, то насыщение крови кислородом остается на низком уровне, а легочный кровоток будет зависеть от нормального или повышенного давления в большом круге. Таким образом, гипотензия вызовет серьезные нарушения оксигеиации, особенно в случае дальнейшего сужения просвета шунта, когда может потребоваться хирургическое вмешательство. Другими причинами низкого насыщения крови кислородом после операции наложения шунта могут быть малая прнмесь венозной крови из-за низкого сердечного выброса и снижение кислородной емкости крови в результате относительной анемнн.
Шунт соответствующего размера обеспечивает балансированную циркуляцию (отношение легочного и общего кровотока примерно 1:1) с ок-енгенацией периферической крови от 75 до 85 % при нормальном систолическом давлении и значительном пульсовом давлении. Тахикардия непосредственно после открытия шунта является закономерным симптомом, проходящим после восстановления объема циркулирующей крови. Инотропная поддержка (дофамнн) также может быть необходима в связи с увеличением нагрузки на желудочек для обеспечения повышенного легочного кровотока. Величину гематокрита нужно поддерживать на уровне 40—45 %. Снижение постнаїрузки, вызванной повышенным сопротивлением сосудов общего круга, с помощью нитропруссида натрня или ингибиторов фосфо-диэстеразы может быть необходимым у больных с недостаточностью периферического кровотока. Слабая перфузия конечностей может зависеть и от избыточного легочного кровотока прн очень широком шунте. В целом механическая вентиляция бывает необходимой у значительного большинства больнмх после операции шунтирования.
666 Анестезия в педиатрии
Поддерживать ее приходится вплоть до стабилизации артериального давления и установлении адекватной обшей перфузии.
Суживание легочной артерии Патофизиология
Избыточный кровоток и повышенное давление в сосудах легких, нагнетаемые левым желудочком, делают необходимой операцию для предупреждения прогрессирующей обструкции легочных сосудов и снятия симптомов ЗСН. При невозможности реконструктивной операции кровоток в легких можно снизить, суживая легочную артерию.
Тактика анестезиолога
При введении в иаркоз для операции суживания легочной артерии величины JICC могут иногда падать настолько, что легочный кровоток резко усиливается и наступает общая гипотензия ("легочное обкрадывание"). В подобной ситуации частичная окклюзия легочной артерии зажимом или придавливанием пальцем снижает ток крови в легких и улучшает периферическую перфузию, пока ие будет завершена операция.
Суживание легочной артерии дает впечатляющие результаты, но и изменения гемодинамики часто бывают непредсказуемыми. Адекватность проведенного суживания оценивается непосредственно в операционной. Показателями этого служит повышение артериального давления на 20—30 % и некоторое снижение насышеиия артериальной крови кислородом. Давление в легочной артерии сразу за участком сужения сравнивают с общим артериальным давлением. Оно должно быть ие выше 50 % последнего. Непрерывный мониторинг насыщения крови кислородом помогает быстро оценить адекватность легочного кровотока. По показаниям пульсокси-метра, оксигеиация должна быть около 80 % при обычном смешивании крови [307]. Критерием гемодинамики может служить степень напряжения перетяжки. Анестезию лучше всего проводить высокими дозами наркотиков, но ие повышенными концентрациями ингаляционных анестетиков. Избыточная перетяжка легочной артерии провоцирует развитие брадикардии, гипотензии и цианоза. Эта симптоматика служит показанием для срочного удаления перетяжки.
Повышенное сопротивление, возникающее после сужения легочной артерии, стимулирует развитие гипертрофии желудочка и его сосудов. Следовательно, угнетение функции этого желудочка сразу же снижает легочный кровоток и усиливает шунтирование крови в общую цирку-
ляцию, особенно при наличии дефектов в межпредсердной н межжелудочковой перегородках. Отдаленные неблагоприятные последствия суживания легочной артерии сводятся к искажению анатомических соотношений и гипертрофии желудочка [294].
Единый желудочек и физиология параллельной циркуляции Патофизиология
Оксигенацня артериальной крови у пациентов с восстановленными обоими желудочками сердца (когда имеется "последовательная" циркуляция и кровь из отдельного желудочка направляется в легочную артерию, а из легких возвращается в отдельный желудочек, обеспечивающий общую циркуляцию) зависит исключительно от газообмена в легких. Снижение сопротивления в сосудах легкого и ослабление постнагрузки правого желудочка приобретают в этой ситуации важное значение, если необходимо повысить кровоток в легких и устранить гипоксемию. Однако у больных с общим желудочком создается совершенно иная, уникальная ситуация, при которой патофизиологическая интерпретация оксигенацин и гемодинамики возможна в свете так называемой "параллельной" циркуляции. У таких больных общий желудочек обеспечивает как общий, так и легочный кровоток, а снижение сопротивления в сосудах легкого улучшает оксигеиацию, но в определенных условиях может нарушить гемодинамику.
Предыдущая << 1 .. 552 553 554 555 556 557 < 558 > 559 560 561 562 563 564 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed