Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Были предложены многочисленные модификации операции Фонтена [ЗЩ. Оригинальный вариант операции, описанный самим Фонтеиом, был ориентирован иа пациентов с атрезией трех-сгворчатого клапана и предусматривал разъединение ветвей легочной артерии с наложением классического шунга по Глеину. При этом правое предсердие (ПП) соединялось непосредственно с левой ветвью легочной артерии с помощью клапанного проводника, клапан устанавливался также и в иижней полой вене (НПВ). Это так называемое НПВ—ПП-соединеиие [310]. При этом предполагалось, что правое предсердие будет работать как насосная камера. Одиако, по матери-лам эхокардиографических исследований оперированных больных, оказалось, что ПП функционирует преимущественно как проводник с очень слабым насосным компонентом. Поэтому при низком давлении в венозной системе клапаи остается открытым. Кроме того, одним из отдаленных осложнений этой операции является частое развитие плеврального и перикардиального выпота и предсердной аритмии, вызванной гипертензией и растяжением правого предсердия.
Одна из ранних модификаций этой операции предусматривала создание прямого анастомоза между ПП и легочной артерией с закрытием дефекта в межпредсердной перегородке и закрытием дефектного трехстворчатого клапана [318]. Одиако и при этой операции сохранялась большая опасность развития осложнений, связанных с гипертензией в правом предсердии.
За последние 15 лет все большее предпочтение стали отдавать модификациям операции Фонтена с наложением тотального кардиопульмонального анастомоза. При этом верхнюю полую вену соединяли непосредственно с легочной артерией и создавали прямой туннель в правом предсердии, по которому кровь из нижней полой веиы направлялась в верхнюю полую веиу [319]. Данная операция давала более хорошие результаты в отношении состояния больных, хотя опасность развития гипертензии правого предсердия сохранялась [313, 320, 321].
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца (61
предсердия полол аемы и и анастомоз
и неточной артерии неточной артели поя<>й **иы
с лоточной артерией
Рис. 18.21. Частота появления плеврального выпота и недостаточности (падение или летальный исход) на разных этапах развития техники модифицированной операции Фонтена в детском госпитале Бостона. (Модифицировано из: Castaneda AR: из Gtenn lo Foatan: a continuing evolution. Circulation 86:1180,1992.)
Значительное улучшение достигалось прн создании "окошка" илн небольшого отверстия в меж-сердечной перегородке, обеспечивающей возможность шунтирования справа налево. Фиксированные размеры этого окошка были достигнуты либо применением при операции небольшого специального пробойника <4 мм), либо особым "регулируемым" швом [281, 322\. Шунтирование справа налево через созданное "окошко* происходило в случае повышения давления в ПП илн легочной артерии и уменьшении кровотока через легкие, что приводило к снижению преднагрузки левого желудочка. Благодаря шунтированию поддерживалась величина сердечного выброса, хотя цианоз у пациента нарастал. Шунт улучшал состояние больных с повышенным риском модифицированной операции Фонтена [313, 323]. Метод создания окошка снизил смертность и особенно заметно улучшил состояние больных. Гораздо более редкими стали осложнения типа выпота в плевре и перикарде, асиит и предсердная аритмия (рис. 18.21). Созданное “окошко" легко может быть закрыто с помощью одного из приспособлений при катетеризации сердца. Обычно его закрывают в позднем послеоперационном периоде.
В последнее время опубликован метод наружного проводника, при котором кровь нз нижней полой вены направляется непосредственно в легочную циркуляцию [324]. При необходимости можно создать дополнительное отверстие между наружным проводником и правым предсердием. Основное преимущество метода состоит в том, что операция может быть выполнена с КПШ, но без остановки сердца. В отношении отдаленных результатов привлекательным фактором служит
снижение риска предсердных аритмий благодаря снижению давления в правом предсердии, отсутствию обширных швов н наложению анастомоза в отдалении от синоатриального узла.
Критерии отбора
Фонтеи и другие авторы указали иа значительное число критериев, учитывать которые онн считали необходимым при прогнозировании исходов операции. К таким критериям относился возраст ребенка от 4 до 15 лет, низкое сопротивление в сосудах легких (менее 4 ЕД по Wood/м2), среднее давление в легочной артерии менее 20 мм рт.ст., фракция выброса левого сердца свыше 0,6, нормальный синусовый ритм, нормальная функция атриовентрикулярного клапана, а также нормальный обший и легочный венозный отток [ЗН\. Смертность при операции у пациентов, удовлетворявших указанным критериям н оперированных по поводу атрезии трехстворчатого клапана, была менее 5 % [317]. Изменение критериев отбора происходило в последующие годы по мере накопления опыта н совершенствования техники [323, 325]. Модифицированные операции Фонтена в настоящее время предпочитают проводить у детей в возрасте до 2 лет, чтобы возможно раньше устранить хроническую гипоксемию и ограничить число отдаленных осложнений после паллиативных вмешательств. Операцию Фонтена с успехом проводят и в настоящее время у отдельных бальных старше 15 лет с врожденными пороками сердца и при нарушениях гемодинамики, не устраненных прн проведенной в прошлом паллиативной операции. Необходимым критерием остается отсутствие обструкций кровотоку в легких. Предпочтительно, чтобы среднее давление в легочной артерии было ниже 15 мм рт.ст., а JICC — менее 2 ЕД по Wood/м2. Ранняя смертность при этих показателях была самой низкой [326]. Степень риска операции значительно возрастает прн диастолической дисфункции желудочка (например, прн давлении в конце диастолы более 12 мм рт.ст.). Подобное состояние возникает при увеличении массы миокарды или обструкции оттока. У таких пациентов необходимо поддерживать более высокое давление в верхней полой вене н легочной артерии.
