Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 563

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 557 558 559 560 561 562 < 563 > 564 565 566 567 568 569 .. 1012 >> Следующая

Двунаправленная операция по Гленну, или кардиопульмональное соединение
Преимуществами серийной циркуляции у пациентов с общим желудочком яаляются улучшение обшей оксигенацин и снижение обязательной диастолической нагрузкп на желудочек, ответственный за кровоток как в обшем, так и в легочном круге кровообращения (параллельная цирку-
22-
662 Анестезия в педиатрии
ляция). Компенсаторное расширение желудочка, возникающее в подобной ситуации, ставит желудочек в неблагоприятные условия на кривой Старлинга. Со временем это приводит к нарушению функции желудочка. Как было отмечено ранее, повышение объема в конце диастолы и соответственно конечного диастолического давления существенно нарушает легочный кровоток и физиологические условия, созданные прн операции Фонтена [327]. Поэтому ранняя паллиативная операция по снижению объемной нагрузки, требующейся для общей циркуляции, становится важным этапом в ведении больных с общим желудочком. У большинства пациентов эта задача решается с помощью создания двунаправленного кардиопульмонального соединения, илн двунаправленной операции по Гленну (ДНГ)- Данное вмешательство обычно проводят у младенцев в возрасте около 6 мес. Благодаря ему снижается объемная и прессорная нагрузка на желудочек, легочный кровоток поддерживается иа эффективном уровне н устанавливается состояние, как н прн полном кардиопульмональном анастомозе, илн прн модифицированной операции Фонтена.
После проведения ДНГ снижается соотношение Ол/0О> поскольку легочный кровоток питается только за счет крови из верхней попой вены. Во врамя операции обычно перевязывают н непарную вену, чтобы предотвратить развитие кол-латералей из верхней полой вены в систему нижней полой вены и тем самым снизить оксигенацию артериальной крови. После операции ДНГ окснгенация артериальной крови устанавливается иа уровне 80—85 %, а предиагрузка желудочка обеспечивается смещением венозной крови из
легких с кровью нижней полей! вены. Так как объем сердечного выброса должен обеспечивать только потребности общей циркуляции, то величина объема в конце диастолы (КДО) существенно снижается. Это снижение приводит к изменению геометрии желудочка. У некоторых детей формируется небольшой гипертрофированный желудочек, который не наблюдается при диастолической дисфункции с повышением КДО [327, 328]. В других случаях развивается субаортальная обструкция в области бульбо вентрикулярного отверстия, отсутствовавшая перед операцией.
Операция ДНГ обычно проводится с использованием КПШ н неглубокой гипотермии, сердце продолжает реботать. Осложнения, вызванные КПШ н пережатием аорты, обычно бывают минимальными. Это позволяет прекратить механическую вентиляцию и удалить эндотрахеальную трубку уже в раннем послеоперационном периоде [304]. После операции ДНГ часто возникает гипертензия. Этиология ее остается неясной, но вероятными причинами могут быть повышение сократимости и ударного объема желудочка после снятия объемной перегрузки, а также влияние со стороны структур ствола мозга, реагирующего иа повышение общего и церебрального венозного давления. Лечение подобной гипертензии может потребовать назначения сосудорасширяющих средств.
Идеальные физиологические условия непосредственно после операции Фонтена
Эффективный легочный кровоток н сердечный выброс после операции Фонтена зависят от гра-
I ТАБЛИЦА 18.13 |
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ФОНТЕНА
Цель
Давление на перегородку 10—15 мм рт.ст. Легочная циркуляция
Давление в левом предсердии 5—10 мм
рт.ст.
Сохраненный венозный возврат
ЛСС< 2 ЕД по Wood/м1
Среднее давление в легочной артерии
<15 мм рт.ст.
Отсутствует обструкция сосудов легких Синусный ритм
Компетентный атриовентрикулярный клапан Желудочек: нормальная диастолическая функция
нормальная систолическая функция никакой обструкции оттока
-» или t Предиагрузка Низкое внутригрудное давление
Избегать повышения ЛСС, не допускать ацидоза, гипо- и гиперинфляции легких, гипотермии, избыточной симпе-тической стимуляции
Ранняя попытка перавода на спонтанную вентиляцию Поддержание синусового ритма
-> или t сердечный ритм для повышения сердечного вы* броса
-+ или і постнагрузка -> или t сократимость
Ингибиторы ФДЭ особенно показаны в сяязи с их сосудорасширяющим, инотропным и лузитролнмм действием
Обозначения: ЛСС — легочное сосудистое сопротивление; ФДЭ — фосфодмэстераза; -+ поддерживать норму; t повышать; 4 снижать.
Анестезия при врожденных заболеваниях сердца 663
диента давления в легочной артерии и легочном венозном предсердии. Факторы, определяющие успешное функционирование кардиопульмонального анастомоза, приведены в табл. 18.13. Идеальимм считается давление в общей венозной системе 10—15 мм рт.ст., а в левом предсердии — 5—10 мм рт.ст. (соответственно градиент давления равен 5—10 мм рт.ст.).
Объем циркулирующей крови должен контролироваться, а развивающаяся гиповолемия не-иедленно устраняться. Возрастание венозной емкости по мерс согревания пациента и назначение сосудорасширяющих средств после операции требуют переливания значительных количеств жидкости. Если соблюдены все приведенные выше критерии отбора, то после операции Фонтена у пациентов отмечается невысокое ЛСС без лабильной легочной гипертензии. Поэтому интенсивная гипервентиляция и создание респираторного н/или метаболического алкалоза для дальнейшего снижения ЛСС дают мало преимуществ у данной категории пациентов. Напротив, усиленная механическая вентиляция, направленная на создание респираторного алкалоза, может неблагоприятно влиять на легочный кровоток. Цель состоит в поддержании нормальной величины pH и Расо, иа уровне 40 мм рт.ст., прн этом в зависимости от степени шунтирования через окно оксигенация артериальной крови колеблется от 80 до 90 %. Однако величина ЛСС может значительно возрасти после операции из-за ацидоза, гипотермии, ателектазов, гиповентиляции, под влиянием введенных сосудосуживающих средств н стрессов. Ацидоз в любых случаях должен немедленно устраняться. При респираторном ацидозе следует соответствующим образом изменить вентиляцию. Метаболический ацидоз обмчно отражает недостаточный сердечный выброс, а введение бикарбонатов дает лищь кратковременный эффект, лишь незначительно снижая ЛСС. Лечебные мероприятия должны бмть направлены на причину метаболического ацидоза, прежде всего на уменьшение предиагрузки и постнагрузки желудочка, на поддержание сократимости мнокарда и синусового ритма.
Предыдущая << 1 .. 557 558 559 560 561 562 < 563 > 564 565 566 567 568 569 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed