Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНОЕ СОЕДИНЕНИЕ: окно по Фонтану
д вунаправленный анастомоз по Гленну 11,9%
ОБЩИЙ ОТТОК: операция артериального переключения репарация коарктации реконструкция клапанов/дуги операция Норвуда
21,1%
ЛЕГОЧНЫЙ ОТТОК: репарация тетрады Фалло установка/ревизия проводника другие реконструкции ВТПЖ
14.0%
ДЕФЕКТ ПЕРЕГОРОДКИ: закрытие ДМ ПП закрытие ДМЖП репарация ПАВК
22.6%
ДРУГИЕ
17.2%
7.2% Водитель ритма
Рис. 18.17. Хирургические вмешательства по поводу врожденной патологии сердца, выполненные в детском госпитале Бостона в период 1955—1999 гг Обозначения: ДМПП—дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП—дефект межжелудочковой перегородки. ПАВК — полный атриовентрикулярный канал; НАЛ — незаросший артериальный проток, ВТПЖ — выводящий тракт правого желудочка.
Анестезия при врожденных заболеваниях серлиа 653
300
Рис. 18.18. Изменения возрастного состава больных, олерм* рованных в детском госпитале Бостона за последние 20 лет.
подхода является создание условий для нормального роста и развития, а также ограничение патологических последствий врожденных аномалий сердца, таких как перегрузка объемом, давлением и хроническая гипоксемия. Однако важно подчеркнуть происходящее в настоящее время нарастание числа детей более старшего возраста и взрослых с врожденной патологией сердца, нуждающихся в кардиальных и других операциях. В их число входят пациенты, нуждающиеся в репаративных операциях нередко через много лет после произведенной ранее паллиативной операции, а также больные, перенесшие ранее репара-тивную операцию, после которой сохранился остаточный и нередко прогрессирующий дефект или же развился стеноз.
Виртуально все кардиальные дефекты в настоящее время могут быть исправлены в анатомическом или функциональном отношении. Одиако подобные поражения часто только "корригируются", но ие "излечиваются". Паллиативные операции часто бывают необходимыми для нормализации легочного кровотока перед репаратив-иой операцией при очень обширной кардиальной патологии, а также при некоторых анатомических особенностях. К паллиативным вмешательствам прибегают в ожидании созревания младенца, когда можно будет выполнить репара-тивную операцию. Например, модифицированная операция Фонтеиа является общепринятой в отношении многих типов ВПС. Однако операция Фонтена требует низкого JICC и достаточно широкого просвета легочной артерии, что нехарактерно для новорожденных. Поэтому шунтирование становится необходимым для смягчения ги-поксемин и дальнейшего роста легочной арте-
рии, пока ребенок не достигнет возраста в несколько месяцев. В противоположных случаях, когда легочный кровоток избыточен, может возникать необходимость в сужении просвета легочной артерии для уменьшения степени ЗСН и предотвращения любой формы обструкции легочных сосудов до возраста, когда станет возможной операция Фонтена. Тем не менее паллиативные операции сопряжены с ранними осложнениями и могут серьезно затруднить проведение в последующем репаративных вмешательств \286—294}.
В данном разделе изложены основы патофизиологии при отдельных поражениях и вмешательствах, которые обосновывают анестезиологическую тактику. Обсуждение последней в одинаковой степени относится к бальным до восстановительных вмешательств на сердце, поступивших для общих операций, и к оперируемым по поводу ВПС, но еще до наложения КПШ. Особое обсуждение некоторых поражений приведено в связи с возможностью специфических осложнений после репаративных вмешательств. Сам заголовок этого раздела выделяет возможность специфических осложнений и проблем, возникающих спустя месяцы и годы после репаративных операций. Дополнительная информация дается в конце раздела по анестезиологическому обеспечению.
Хирургические шунты Патофизиология
Шунтирование становится необходимым, когда из-за тяжелой анатомической или физиологической обструкции в легочных сосудах не происходит немедленной нормализации функциональных показателей после репаративной операции. Подобная ситуация чаше всего возникает прн ат-резин трехстворчатого клапана с ограничением легочного кровотока, прн атрезии легочной артерии, едином желудочке и при тяжелой обструкции легочного кровотока. Шунт, созданный хирургическим путем, обеспечивает достаточный легочный кровоток и соответственно оке иге нацию крови н последующее смешивание этой насыщенной кислородом крови с кровью в системе обшей циркуляции. Оптимальный хирургический шунт (простой шунт) создает ограниченный, но ие избыточный ток кровн в легких.
Типы хирургических шунтов Шунты между большим кругом кровообращения и легочной артерией
Шунты между большим кругом кровообращения и легочной артерией относятся к операциям паллиативного типа, позволяющим усилить легоч-
954 Анестезия в педиатрии
ный кровоток и в результате этого устранить тяжелый цианоз, улучшить функциональный статус н способствовать диффузному росту легочных артерий малого диаметра. Классический вариант шунтирования по Блелоку — Таусснг (Б—Т) пере-направляет кровь нз иодключичиой артернн в одну нз ветвей легочной артернн на стороне, противоиоложной дуге аорты [295]. Созданный с помощью пересадки анастомоз может увеличиваться в процессе роста младенца, но не до такой степени, чтобы вызывать поражение сосудов легких. В настоящее время прн Б—Т-шунтированнн предпочитают в качестве трансплантата использовать синтетическую трубку (Gortex), устанавливая ее между подключичной илн безымянной артериями н легочной артерией. При этой методике в меньшей степени страдает кровоток в подключичной артернн н в верхних конечностях. Величина кровотока через шунт, созданный путем срединной стернотомнн илн торакотомии, зависит от размеров трубки (обычный диаметр 3,5— 4 мм диаметра), ее длины и места внедрения в сосуды большого круга. Шунт, исходящий нз безымянной артернн, создает более мощный кровоток благодаря более высокому перфузионному давлению в ней по сравнению с давлением в дис-тальнее расположенной подключичной артернн. Благодаря шунтированию по Б—Т снижаются непосредственная смертность н частота поздних послеоперационных осложнений [296', 297]. Однако значительное расширение легочной арпгернн происходит уже в течение нескольких месяцев, что существенно осложняет проведение репара-тивной операции.
